BIS-Guided Propofol vs Remifentanil dla Gastoskopii: Wpływ na Czas Rozpoczęcia Procedury i Rekonwalescencję (ROPOGAST)

TŁO I UZASADNIENIE

Endoskopia przewodu pokarmowego jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów diagnostycznych na świecie. Sedacja proceduralna stała się standardową praktyką w celu zwiększenia komfortu pacjenta, poprawy jakości procedury oraz zwiększenia gotowości pacjentów do poddania się niezbędnym badaniom endoskopowym.

Propofol jest powszechnie stosowany w endoskopii przewodu pokarmowego ze względu na szybki początek działania, przewidywalną farmakokinetykę i korzystny profil wybudzania. Jednak propofol nie posiada wewnętrznych właściwości przeciwbólowych i może powodować zależną od dawki depresję układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, szczególnie gdy jest stosowany jako jedyny środek.

Remifentanyl jest ultrakrótko działającym opioidowym lekiem przeciwbólowym z farmakokinetyką niezależną od kontekstu, zapewniającym silną analgezję z szybkim metabolizmem za pośrednictwem esteraz osoczowych. W połączeniu z lekami sedatywnymi remifentanyl może zmniejszać zapotrzebowanie na leki hipnotyczne i poprawiać tolerancję na manipulacje endoskopowe.

Wskaźnik Bispektralny (BIS) jest parametrem pochodzącym z elektroencefalografii, który zapewnia obiektywną ocenę głębokości sedacji. Wartości BIS między 60 a 80 są konwencjonalnie celowane dla sedacji umiarkowanej. Jednak kliniczna przydatność monitorowania BIS w endoskopii przewodu pokarmowego i jej korelacja z klinicznymi skalami sedacji pozostaje nie w pełni scharakteryzowana.

CELE BADANIA

Cel główny:

Porównanie czasu wybudzenia między schematami sedacji opartymi na propofolu i remifentanylu u pacjentów poddawanych diagnostycznej gastroskopii pod kontrolą BIS.

Cele drugorzędne:

1. Ocena czasu rozpoczęcia procedury (odstęp od rozpoczęcia sedacji do skutecznego wprowadzenia gastroskopu)
2. Ocena całkowitego zużycia leków sedatywnych i czasu trwania procedury
3. Pomiar charakterystyki wybudzenia i czasu wypisu
4. Określenie korelacji między wartościami BIS a wynikami Skali Sedacji Ramsaya
5. Porównanie częstości występowania i ciężkości zdarzeń niepożądanych między grupami
6. Ocena zadowolenia endoskopisty z warunków procedury

PROJEKT BADANIA

Jest to prospektywne, randomizowane, kontrolowane, pojedynczo zaślepione badanie kliniczne. Pacjenci będą randomizowani w stosunku 1:1 do otrzymania sedacji opartej na propofolu lub remifentanylu po premedykacji midazolamem. Zostanie zastosowana randomizacja blokowa ze zmiennymi rozmiarami bloków w celu zapewnienia zrównoważonej alokacji. Ukrycie alokacji będzie utrzymywane za pomocą kolejno ponumerowanych, nieprzezroczystych, zaklejonych kopert.

Pacjenci i osoby oceniające wyniki będą zaślepieni co do przydziału do grupy. Anestezjolog podający sedację będzie z konieczności odślepiony, aby umożliwić odpowiednie miareczkowanie leku, ale nie będzie uczestniczył w ocenie wyników.

SZCZEGÓŁY INTERWENCJI

Wszyscy pacjenci otrzymają:

• Standardowy monitoring: EKG, nieinwazyjne ciśnienie krwi, pulsoksymetria, monitoring BIS
• Tlen uzupełniający przez kaniulę donosową z przepływem 6 l/min
• Midazolam 2 mg dożylnie jako premedykacja

Grupa P (grupa propofol):

Częsta infuzja propofolu w dawce 100-150 µg/kg/min, miareczkowana w celu utrzymania BIS 60-80 i Skali Sedacji Ramsaya 2-3.

Grupa R (grupa remifentanyl):

Dawka nasycająca remifentanylu 1 µg/kg, a następnie ciągła infuzja w dawce 0,025-0,1 µg/kg/min, miareczkowana w celu utrzymania BIS 60-80 i Skali Sedacji Ramsaya 2-3.

POMIARY WYNIKÓW

Wynik pierwszorzędny:

Czas wybudzenia, zdefiniowany jako czas od zaprzestania infuzji leku sedatywnego do samoistnego otwarcia oczu w odpowiedzi na polecenie werbalne.

Kluczowe wyniki drugorzędne:

• Czas rozpoczęcia procedury: Odstęp od rozpoczęcia sedacji do skutecznego wprowadzenia gastroskopu bez ruchu lub dyskomfortu pacjenta
• Całkowite zużycie leku sedatywnego (mg dla propofolu, µg dla remifentanylu)
• Czas trwania procedury (od wprowadzenia do wycofania gastroskopu)
• Czas wypisu (zmodyfikowany wynik Aldrete ≥9)
• Współczynnik korelacji BIS-Ramsay (ρ Spearmana)
• Zdarzenia niepożądane: niedociśnienie, bradykardia, desaturacja, depresja oddechowa, nudności i wymioty pooperacyjne
• Zadowolenie endoskopisty (skala Likerta 5-punktowa)

Parametry hemodynamiczne (średnie ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca, saturacja tlenem), wartości BIS i wyniki Skali Sedacji Ramsaya będą rejestrowane na początku i co 5 minut w trakcie procedury.

ANALIZA STATYSTYCZNA

Obliczenie wielkości próby opiera się na wyniku pierwszorzędnym (czas wybudzenia). Zakładając średnie czasy wybudzenia 5,0±2,0 minuty (propofol) versus 7,0±2,5 minuty (remifentanyl), przy α=0,05 i mocy=80%, wymagane będzie łącznie 80 pacjentów (40 na grupę), uwzględniając 10% utratę do obserwacji.

Zmienne ciągłe będą porównywane za pomocą niezależnych testów t lub testów U Manna-Whitneya, w zależności od przypadku. Zmienne kategoryczne będą porównywane za pomocą testów chi-kwadrat lub dokładnych Fishera. Powtarzane pomiary będą analizowane za pomocą ANOVA lub GEE. Korelacja BIS-Ramsay będzie oceniana za pomocą korelacji rangowej Spearmana. Istotność statystyczna jest zdefiniowana jako p<0,05 (dwustronna).

ZAGADNIENIA BEZPIECZEŃSTWA

Zarówno propofol, jak i remifentanyl są zatwierdzonymi lekami powszechnie stosowanymi do sedacji proceduralnej. Wszystkie procedury będą wykonywane przez doświadczony personel w w pełni wyposażonej jednostce endoskopowej z natychmiastowym dostępem do sprzętu i leków resuscytacyjnych. Zdarzenia niepożądane będą zarządzane zgodnie ze standardowymi protokołami klinicznymi i zgłaszane instytucjonalnej komisji etycznej zgodnie z wymaganiami.