BIS-styrd Propofol jämfört med Remifentanil vid gastroskopi: Effekter på procedurstarttid och återhämtning (ROPOGAST)

BAKGRUND OCH MOTIV

Gastrointestinal endoskopi är en av de vanligaste diagnostiska procedurerna i världen. Procedursedering har blivit standardpraxis för att förbättra patientkomfort, förbättra procedurkvalitet och öka patientens vilja att genomgå nödvändiga endoskopiska undersökningar.

Propofol används i stor utsträckning för gastrointestinal endoskopi på grund av dess snabba verkan, förutsägbara farmakokinetik och gynnsamma återhämtningsprofil. Propofol saknar dock inneboende analgetiska egenskaper och kan orsaka dosberoende kardiovaskulär och respiratorisk depression, särskilt när det används som ensam agent.

Remifentanil är en ultrakortverkande opioidalgetika med kontextokänslig farmakokinetik, som ger potent analgetisk effekt med snabb metabolism via plasmaesteraser. I kombination med sedativa läkemedel kan remifentanil minska behovet av hypnotika och förbättra toleransen för endoskopisk manipulation.

Bispectral Index (BIS) är en elektroencefalografiskt härledd parameter som ger en objektiv bedömning av sedationsdjup. BIS-värden mellan 60 och 80 är konventionellt mål för måttlig sedering. Den kliniska användbarheten av BIS-övervakning vid gastrointestinal endoskopi och dess korrelation med kliniska sedationsskalor är dock inte fullständigt kartlagd.

STUDIEMÅL

Primärt mål:

Att jämföra uppvakningstid mellan propofolbaserade och remifentanilbaserade sederingsregimer hos patienter som genomgår diagnostisk gastroscopy under BIS-vägledning.

Sekundära mål:

1. Att utvärdera procedurstarttid (intervall från sederingsstart till lyckad gastroskopinläggning)
2. Att bedöma total sedativförbrukning och procedurvaraktighet
3. Att mäta återhämtningsegenskaper och utskrivningstid
4. Att bestämma korrelationen mellan BIS-värden och Ramsay Sedation Scale-poäng
5. Att jämföra förekomst och svårighetsgrad av biverkningar mellan grupperna
6. Att utvärdera endoskopistens tillfredsställelse med procedurförhållanden

STUDIEDESIGN

Detta är en prospektiv, randomiserad, kontrollerad, enkelblind klinisk prövning. Patienter kommer att randomiseras i ett 1:1-förhållande för att få antingen propofolbaserad eller remifentanilbaserad sedering efter midazolampremedicinering. Blockrandomisering med varierande blockstorlekar kommer att användas för att säkerställa balanserad allokering. Allokeringsdöljning kommer att upprätthållas med hjälp av sekventiellt numrerade, ogenomskinliga, förseglade kuvert.

Patienter och utfallsvärderare kommer att vara blindade för grupptilldelning. Anestesiologen som administrerar sedering kommer nödvändigtvis att vara oavslöjad för att möjliggöra lämplig läkemedelstitrering men kommer inte att delta i utfallsvärderingen.

INTERVENTIONSINFORMATION

Alla patienter kommer att få:

• Standardövervakning: EKG, icke-invasivt blodtryck, pulsoximetri, BIS-övervakning
• Supplerande syrgas via nasalkanyl med 6 L/min
• Midazolam 2 mg intravenöst som premedicinering

Grupp P (Propofolgrupp):

Kontinuerlig propofolinfusion med 100-150 µg/kg/min, titrerad för att upprätthålla BIS 60-80 och Ramsay Sedation Scale 2-3.

Grupp R (Remifentanilgrupp):

Remifentanil laddningsdos 1 µg/kg följt av kontinuerlig infusion med 0.025-0.1 µg/kg/min, titrerad för att upprätthålla BIS 60-80 och Ramsay Sedation Scale 2-3.

UTFALLSMÄTNINGAR

Primärt utfall:

Uppvakningstid, definierad som tid från upphörande av sedativinfusion till spontan ögonöppning som svar på verbalt kommando.

Viktiga sekundära utfall:

• Procedurstarttid: Intervall från sederingsstart till lyckad gastroskopinläggning utan patientrörelser eller obehag
• Total sedativläkemedelsförbrukning (mg för propofol, µg för remifentanil)
• Procedurvaraktighet (gastroskopinläggning till utdragning)
• Utskrivningstid (Modifierad Aldrete Score ≥9)
• BIS-Ramsay korrelationskoefficient (Spearmans ρ)
• Biverkningar: hypotoni, bradykardi, desaturation, respiratorisk depression, postoperativ illamående och kräkning
• Endoskopistens tillfredsställelse (5-gradig Likertskala)

Hemodynamiska parametrar (medelartärtryck, hjärtfrekvens, syresättning), BIS-värden och Ramsay Sedation Scale-poäng kommer att registreras vid baslinje och var 5:e minut under hela proceduren.

STATISTISK ANALYS

Stickprovsstorleksberäkning baseras på det primära utfallet (uppvakningstid). Med antagande om genomsnittliga uppvakningstider på 5.0±2.0 minuter (propofol) kontra 7.0±2.5 minuter (remifentanil), med α=0.05 och styrka=80%, kommer totalt 80 patienter (40 per grupp) att krävas, med hänsyn till 10% bortfall.

Kontinuerliga variabler kommer att jämföras med oberoende t-tester eller Mann-Whitney U-tester som lämpligt. Kategoriska variabler kommer att jämföras med chi-två-test eller Fishers exakta test. Upprepade mätningar kommer att analyseras med ANOVA eller GEE. BIS-Ramsay korrelation kommer att utvärderas med Spearmans rangkorrelation. Statistisk signifikans definieras som p<0.05 (tvåsidig).

SAKERHETSÖVERVÄGANDEN

Både propofol och remifentanil är godkända läkemedel som används i stor utsträckning för procedursedering. Alla procedurer kommer att utföras av erfaren personal i en fullt utrustad endoskopienhet med omedelbar tillgång till återupplivningsutrustning och läkemedel. Biverkningar kommer att hanteras enligt standardiserade kliniska protokoll och rapporteras till den institutionella etikprövningsnämnden efter behov.