Propofol guidato dal BIS vs Remifentanil per Gastroscopia: Effetti sul Tempo di Inizio Procedura e Recupero (ROPOGAST)

BACKGROUND AND RATIONALE

L'endoscopia gastrointestinale è una delle procedure diagnostiche più comunemente eseguite a livello mondiale. La sedazione procedurale è diventata pratica standard per migliorare il comfort del paziente, la qualità della procedura e la disponibilità del paziente a sottoporsi a esami endoscopici necessari.

Il propofol è ampiamente utilizzato per l'endoscopia gastrointestinale grazie al suo rapido inizio d'azione, alla farmacocinetica prevedibile e al profilo di recupero favorevole. Tuttavia, il propofol manca di proprietà analgesiche intrinseche e può causare depressione cardiovascolare e respiratoria dose-dipendente, specialmente se utilizzato come unico agente.

Il remifentanil è un analgesico oppioide ad azione ultracorta con farmacocinetica insensibile al contesto, che fornisce un'analgesia potente con rapido metabolismo tramite esterasi plasmatiche. Quando combinato con agenti sedativi, il remifentanil può ridurre il fabbisogno di ipnotici e migliorare la tolleranza alla manipolazione endoscopica.

Il Bispectral Index (BIS) è un parametro derivato dall'elettroencefalografia che fornisce una valutazione oggettiva della profondità della sedazione. I valori BIS compresi tra 60 e 80 sono convenzionalmente mirati per una sedazione moderata. Tuttavia, l'utilità clinica del monitoraggio BIS nell'endoscopia gastrointestinale e la sua correlazione con le scale di sedazione clinica rimangono incompletamente caratterizzate.

STUDY OBJECTIVES

Primary Objective:

Confrontare il tempo di risveglio tra i regimi di sedazione basati su propofol e quelli basati su remifentanil in pazienti sottoposti a gastroscopia diagnostica sotto guida BIS.

Secondary Objectives:

1. Valutare il tempo di inizio della procedura (intervallo dall'inizio della sedazione all'inserimento riuscito del gastroscopio)
2. Valutare il consumo totale di sedativi e la durata della procedura
3. Misurare le caratteristiche di recupero e il tempo di dimissione
4. Determinare la correlazione tra i valori BIS e i punteggi della Scala di Sedazione di Ramsay
5. Confrontare l'incidenza e la gravità degli eventi avversi tra i gruppi
6. Valutare la soddisfazione dell'endoscopista riguardo alle condizioni procedurali

STUDY DESIGN

Questo è uno studio clinico prospettico, randomizzato, controllato, in singolo cieco. I pazienti saranno randomizzati in rapporto 1:1 per ricevere sedazione basata su propofol o remifentanil dopo premedicazione con midazolam. Verrà utilizzata una randomizzazione a blocchi con dimensioni variabili dei blocchi per garantire un'allocazione bilanciata. La segretezza dell'allocazione sarà mantenuta utilizzando buste sigillate, opache e numerate sequenzialmente.

I pazienti e i valutatori degli esiti saranno in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo. L'anestesista che somministra la sedazione sarà necessariamente a conoscenza del trattamento per consentire un'adeguata titolazione del farmaco, ma non parteciperà alla valutazione degli esiti.

INTERVENTION DETAILS

Tutti i pazienti riceveranno:

• Monitoraggio standard: ECG, pressione arteriosa non invasiva, pulsossimetria, monitoraggio BIS
• Ossigeno supplementare tramite cannula nasale a 6 L/min
• Midazolam 2 mg per via endovenosa come premedicazione

Gruppo P (Gruppo Propofol):

Infusione continua di propofol a 100-150 µg/kg/min, titolata per mantenere BIS 60-80 e Scala di Sedazione di Ramsay 2-3.

Gruppo R (Gruppo Remifentanil):

Dose di carico di remifentanil 1 µg/kg seguita da infusione continua a 0,025-0,1 µg/kg/min, titolata per mantenere BIS 60-80 e Scala di Sedazione di Ramsay 2-3.

OUTCOME MEASUREMENTS

Primary Outcome:

Tempo di risveglio, definito come il tempo dall'interruzione dell'infusione sedativa all'apertura spontanea degli occhi in risposta a un comando verbale.

Key Secondary Outcomes:

• Tempo di inizio della procedura: Intervallo dall'inizio della sedazione all'inserimento riuscito del gastroscopio senza movimenti o disagio del paziente
• Consumo totale di farmaci sedativi (mg per il propofol, µg per il remifentanil)
• Durata della procedura (dall'inserimento al ritiro del gastroscopio)
• Tempo di dimissione (Punteggio di Aldrete Modificato ≥9)
• Coefficiente di correlazione BIS-Ramsay (ρ di Spearman)
• Eventi avversi: ipotensione, bradicardia, desaturazione, depressione respiratoria, nausea e vomito postoperatori
• Soddisfazione dell'endoscopista (scala Likert a 5 punti)

I parametri emodinamici (pressione arteriosa media, frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno), i valori BIS e i punteggi della Scala di Sedazione di Ramsay saranno registrati al basale e ogni 5 minuti durante la procedura.

STATISTICAL ANALYSIS

Il calcolo della dimensione campionaria si basa sull'esito primario (tempo di risveglio). Assumendo tempi medi di risveglio di 5,0±2,0 minuti (propofol) rispetto a 7,0±2,5 minuti (remifentanil), con α=0,05 e potenza=80%, saranno necessari 80 pazienti (40 per gruppo), tenendo conto di un dropout del 10%.

Le variabili continue saranno confrontate utilizzando test t indipendenti o test U di Mann-Whitney, a seconda dei casi. Le variabili categoriche saranno confrontate utilizzando test chi-quadrato o test esatto di Fisher. Le misure ripetute saranno analizzate utilizzando ANOVA o GEE. La correlazione BIS-Ramsay sarà valutata utilizzando la correlazione di rango di Spearman. La significatività statistica è definita come p<0,05 (a due code).

SAFETY CONSIDERATIONS

Sia il propofol che il remifentanil sono farmaci approvati ampiamente utilizzati per la sedazione procedurale. Tutte le procedure saranno eseguite da personale esperto in un'unità di endoscopia completamente attrezzata con accesso immediato a equipaggiamenti e farmaci per la rianimazione. Gli eventi avversi saranno gestiti secondo protocolli clinici standard e segnalati al comitato etico istituzionale secondo necessità.