BIS-контролируемая седация пропофолом по сравнению с ремифентанилом при гастроскопии: влияние на время начала процедуры и восстановление (ROPOGAST)

ОБОСНОВАНИЕ И ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гастроинтестинальная эндоскопия является одной из наиболее часто выполняемых диагностических процедур в мире. Седация во время процедуры стала стандартной практикой для повышения комфорта пациента, улучшения качества процедуры и увеличения готовности пациента пройти необходимые эндоскопические исследования.

Пропофол широко используется для гастроинтестинальной эндоскопии благодаря быстрому началу действия, предсказуемой фармакокинетике и благоприятному профилю восстановления. Однако пропофол не обладает собственными анальгетическими свойствами и может вызывать дозозависимую сердечно-сосудистую и респираторную депрессию, особенно при использовании в качестве единственного агента.

Ремифентанил — это ультракороткодействующий опиоидный анальгетик с контекстно-независимой фармакокинетикой, обеспечивающий мощную аналгезию с быстрым метаболизмом через плазменные эстеразы. При комбинации с седативными средствами ремифентанил может снизить потребность в гипнотиках и улучшить переносимость эндоскопических манипуляций.

Бис-спектральный индекс (BIS) — это параметр, полученный на основе электроэнцефалографии, который обеспечивает объективную оценку глубины седации. Значения BIS в диапазоне от 60 до 80 традиционно являются целевыми для умеренной седации. Однако клиническая полезность мониторинга BIS при гастроинтестинальной эндоскопии и его корреляция с клиническими шкалами седации остаются недостаточно изученными.

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная цель:

Сравнить время пробуждения между схемами седации на основе пропофола и ремифентанила у пациентов, проходящих диагностическую гастроскопию под контролем BIS.

Второстепенные цели:

1. Оценить время начала процедуры (интервал от начала седации до успешной установки гастроскопа)
2. Оценить общее потребление седативных средств и продолжительность процедуры
3. Измерить характеристики восстановления и время выписки
4. Определить корреляцию между значениями BIS и оценками по шкале седации Рамзи
5. Сравнить частоту и тяжесть нежелательных явлений между группами
6. Оценить удовлетворенность эндоскописта условиями проведения процедуры

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Это проспективное, рандомизированное, контролируемое, простое слепое клиническое исследование. Пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 для получения либо седации на основе пропофола, либо на основе ремифентанила после премедикации мидазоламом. Для обеспечения сбалансированного распределения будет использована блочная рандомизация с переменным размером блоков. Сокрытие распределения будет поддерживаться с помощью последовательно пронумерованных, непрозрачных, запечатанных конвертов.

Пациенты и оценщики исходов будут ослеплены относительно групповой принадлежности. Анестезиолог, проводящий седацию, по необходимости не будет ослеплен для обеспечения соответствующего титрования препаратов, но не будет участвовать в оценке исходов.

ДЕТАЛИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Все пациенты получат:

• Стандартный мониторинг: ЭКГ, неинвазивное измерение артериального давления, пульсоксиметрия, мониторинг BIS
• Дополнительный кислород через назальную канюлю со скоростью 6 л/мин
• Мидазолам 2 мг внутривенно в качестве премедикации

Группа P (Группа пропофола):

Непрерывная инфузия пропофола в дозе 100–150 мкг/кг/мин, титруемая для поддержания BIS 60–80 и шкалы седации Рамзи 2–3.

Группа R (Группа ремифентанила):

Нагрузочная доза ремифентанила 1 мкг/кг с последующей непрерывной инфузией в дозе 0,025–0,1 мкг/кг/мин, титруемая для поддержания BIS 60–80 и шкалы седации Рамзи 2–3.

ИЗМЕРЕНИЯ ИСХОДОВ

Основной исход:

Время пробуждения, определяемое как время от прекращения инфузии седативного средства до спонтанного открытия глаз в ответ на вербальную команду.

Ключевые второстепенные исходы:

• Время начала процедуры: Интервал от начала седации до успешной установки гастроскопа без движений или дискомфорта у пациента
• Общее потребление седативных препаратов (мг для пропофола, мкг для ремифентанила)
• Продолжительность процедуры (от установки до извлечения гастроскопа)
• Время выписки (модифицированный балл по шкале Алдрете ≥9)
• Коэффициент корреляции BIS-Рамзи (ρ Спирмена)
• Нежелательные явления: гипотензия, брадикардия, десатурация, респираторная депрессия, послеоперационная тошнота и рвота
• Удовлетворенность эндоскописта (5-балльная шкала Лайкерта)

Гемодинамические параметры (среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений, сатурация кислорода), значения BIS и баллы по шкале седации Рамзи будут регистрироваться на исходном уровне и каждые 5 минут на протяжении всей процедуры.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Расчет размера выборки основан на основном исходе (время пробуждения). Предполагая среднее время пробуждения 5,0±2,0 минуты (пропофол) против 7,0±2,5 минуты (ремифентанил), с α=0,05 и мощностью=80%, потребуется в общей сложности 80 пациентов (40 на группу) с учетом 10% выбывания.

Непрерывные переменные будут сравниваться с использованием независимого t-критерия или критерия Манна-Уитни, в зависимости от ситуации. Категориальные переменные будут сравниваться с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Повторные измерения будут анализироваться с использованием дисперсионного анализа или обобщенных оценочных уравнений. Корреляция BIS-Рамзи будет оцениваться с использованием ранговой корреляции Спирмена. Статистическая значимость определяется как p<0,05 (двусторонняя).

ВОПРОСЫ БЕЗОПАСНОСТИ

И пропофол, и ремифентанил являются одобренными препаратами, широко используемыми для процедурной седации. Все процедуры будут выполняться опытным персоналом в полностью оборудованном эндоскопическом отделении с немедленным доступом к реанимационному оборудованию и медикаментам. Нежелательные явления будут купироваться в соответствии со стандартными клиническими протоколами и, при необходимости, сообщаться в институциональный этический комитет.