Transabdominal og laparoskopisk ultralyd i en bariatrisk setting

1. TITEL Transabdominal og laparoskopisk ultralyd i en bariatrisk setting

2. BAGGRUND OG RATIONALE

   2.1 Klinisk baggrund Bariatrisk kirurgi er en etableret og effektiv behandling for svær overvægt. I Danmark udføres der årligt ca. 2.000 bariatriske indgreb. Disse indgreb medfører betydelig og tilsigtet vægttab og forbedring af metaboliske komorbiditeter. Hurtigt vægttab er dog forbundet med en øget risiko for galdestensdannelse.

   Galdestenssygdom er en af de hyppigste postoperative komplikationer efter bariatrisk kirurgi. Cirka 10% af patienterne gennemgår kolecystektomi inden for to år efter operationen, hvilket stiger til op til 20% inden for ti år. Det er vigtigt at bemærke, at kolecystektomi hos patienter, der tidligere har gennemgået bariatrisk kirurgi, er forbundet med:

   • Øget risiko for kirurgiske komplikationer

   • Højere rater for reoperation

   • Mere teknisk komplekse procedurer
   • Øget risiko for galdgangsskade Hos patienter med Roux-en-Y gastric bypass er håndtering af galdevejssygdom særligt udfordrende på grund af ændret gastrointestinal anatomi, hvilket komplicerer endoskopisk adgang (f.eks. ERCP).

   2.2 Forebyggende behandling og diagnostisk udfordring Profylaktisk behandling med ursodeoxycholsyre (Ursochol) har vist sig at reducere risikoen for symptomatisk galdestenssygdom betydeligt i de første to år efter bariatrisk kirurgi.

   Dog:

   • Ursochol er kun effektivt hos patienter, der ikke allerede har galdesten.

   • Derfor er præcis preoperativ detektion af galdesten afgørende.

   Konventionel transabdominal ultralyd (TAUS) er standard billeddannende modalitet til evaluering af galdeblæren. Hos patienter med svær overvægt er det dog sådan, at:

   • Ultralydspenetration er begrænset
   • Billedkvaliteten kan være nedsat
   • Små sten og sludge kan blive overset
   • Sensitiviteten kan være så lav som 62-68%

   Diagnostisk usikkerhed kan således føre til:

   • Undergenering (oversete sten)

   • Overgenering (upassende profylakse)

   • Inkonsistent national implementering

   2.3 Rationale for laparoskopisk ultralyd (LUS)

   Laparoskopisk ultralyd (LUS) muliggør:

   • Direkte placering af proben på leveroverfladen

   • Kortere akustisk afstand

   • Højere billedopløsning

   • Potentielt forbedret detektion af subtil patologi

   • Færre hospitalsbesøg for patienterne før operationen

   Kun ét tidligere studie har direkte sammenlignet TAUS og LUS i denne population. Dette studie antydede højere samlet patologidetektion med LUS, men manglede:

   • Histologisk bekræftelse

   • Begrundelse for stikprøvestørrelse

   • Vurdering af mikrolithiasis
   • Målinger af galdeblæreveggen
   • Formel evaluering af interobservatørensighed inden for hver ultralydsmodalitet

   Derfor er et velfunderet prospektivt parret diagnostisk studie berettiget.

3. MÅL

3.1 Primært mål At sammenligne den diagnostiske detektionsrate for galdeblærepatologi mellem transabdominal ultralyd (TAUS) og laparoskopisk ultralyd (LUS) hos patienter, der gennemgår bariatrisk kirurgi.

3.2 Sekundære mål

1. At evaluere interobservatørensighed inden for TAUS- og LUS-undersøgelser
2. At sammenligne undersøgelsestid mellem modaliteter
3. At vurdere billedkvalitet
4. HYPOTESER

1. Laparoskopisk ultralyd detekterer signifikant mere galdeblærepatologi end transabdominal ultralyd.

2. LUS har lavere interobservatørvariabilitet sammenlignet med TAUS.

5. STUDIEDESIGN Prospektiv observationsbaseret diagnostisk sammenlignende studie med parret inden-for-patient design.

Hver deltager gennemgår:

• To uafhængige TAUS-undersøgelser
• To uafhængige LUS-undersøgelser

Alle undersøgelser udføres blindet og uafhængigt.

Der foretages ingen randomisering.

Der indføres ingen eksperimentelle interventioner.

6. STUDIEPROCEDURER

6.1 Preoperativ fase

Deltagerne gennemgår:

• To transabdominale ultralydsundersøgelser

• Udført på samme dag
• Af to uafhængige radiologer/sonografer
• Blinde for hinandens fund

6.2 Intraoperativ fase

Under planlagt bariatrisk kirurgi:

• To kirurger udfører uafhængigt laparoskopisk ultralyd

• Probe placeret direkte på leveroverfladen
• Undersøgelser blindet

• Tilføjer 5-10 minutter til proceduren

  7. STATISTISK ANALYSEPLAN

7.1 Primær analyse McNemars test for parrede binære udfald.

Signifikansniveau: 0,05 (ensidet)

Power: 90%

7.2 Stikprøvestørrelsesberegning Stikprøvestørrelsen blev beregnet for en parret binær sammenligning af det sammensatte galdeblærepatologi-udfald mellem transabdominal ultralyd (TAUS) og laparoskopisk ultralyd (LUS) ved brug af en ensidet McNemar-test (α=0,05, power=90%). Stikprøvestørrelsen blev beregnet på to måder. Under én model antog vi detektionsrater på 25% for TAUS og 35% for LUS med en estimeret mellem-modalitetskorrelation på 0,70. I den anden model antog vi diskordante proportioner på 0,10 (TAUSnegativ / LUSpositiv) og 0,01 (TAUSpositiv / LUSnegativ). I begge modeller var den nødvendige stikprøvestørrelse ca. 117 evaluerbare parrede patienter; med hensyntagen til 10% dropout/ikke-evaluerbare tilfælde vil vi inkludere 130 patienter i alt.

7.3 Sekundære analyser • Interobservatørensighed: Cohens kappa

• Undergruppeanalyser (BMI-strata, bariatrisk kirurgi)

Alle analyser udføres i STATA.

8. ETISKE OVERVEJELSER

8.1 Risikovurdering Både TAUS- og LUS-undersøgelser er velkendte diagnostiske modaliteter uden kendt risikoprofil. LUS-proceduren vil tilføje 5-10 minutters ekstra kirurgi, hvilket synes rimeligt.

Samlet set anses risikoen ved undersøgelserne for minimal.

8.2 Potentielle fordele • Forbedret diagnostisk præcision

• Bedre patientudvælgelse til forebyggende behandling
• Reduceret behov for fremtidig galdeblærekirurgi

• Simplere ultralydsundersøgelser

  9. DATAHÅNDTERING

• Data lagres i sikker SharePoint forskningsmiljø og REDCap Systemer
• GDPR-kompatible
• Begrænset adgang

• Registreret internt på hospitalet

  10. DISSEMINERING

Resultaterne vil blive:

• Publiceret uanset udfald

• Indsendt til peer-reviewed tidsskrifter

11. FINANSIERING

• Del af et ph.d.-program

• Ingen finansiering fra private virksomheder

• Yderligere finansiering søges fra regionale og nationale fonde

12. FORVENTET EFFEKT

Hvis LUS demonstrerer overlegen diagnostisk præstation:

• Kan det guide selektiv profylaktisk terapi
• Kan det reducere langvarig galdeblæremorbiditet
• Kan det standardisere den diagnostiske udredning

Dette studie har direkte translationel relevans for klinisk praksis.