ERAS-Protokoll bei Pankreatikoduodenektomie und totaler Pankreatektomie

In der Studie wird das ERAS-Programm (Enhanced Recovery After Surgery) auf Patienten mit totaler Pankreatektomie (TP) und Pankreatikoduodenektomie (PD) mit geringem Risiko angewendet, die durch eine kleine Anzahl von Azinuszellen in der Schnittkante der Bauchspeicheldrüse identifiziert wurden. Das Forschungssetting ist randomisiert und kontrolliert. Alle Patienten, die am Tampere University Hospital (TAUH) für eine PD- oder TP-Operation eintreffen, werden in die Studie aufgenommen. Die Patienten erhalten zusammen mit dem Einladungsschreiben für die Operation selbst ein Handout der Studie. Die Rekrutierung erfolgt beim ersten Termin der Praxis, wo der Chirurg dem Patienten die Studie vorstellt. Wenn der Patient an der Studie teilnehmen möchte, leistet der Patient eine Unterschrift auf der Einverständniserklärung. Sie werden randomisiert diesem ERAS-Programm für eine verkürzte Genesungszeit und einem Standardprotokoll-Wiederherstellungsprogramm zugeteilt. Die Zuordnung zu den Gruppen erfolgt über undurchsichtige umhüllende Randomisierungscodes. Die Research Nurse bereitet die Umschläge in zwölf Patienten-Randomisierungsblöcken vor.

Um die rekrutierten Low-Risk-PD-Patienten zu bestimmen, wird die pathologische Probe der Schnittkante der Bauchspeicheldrüse während der Operation vom Pathologen analysiert. Wenn die Pankreas-Schnittkante weniger als 40 % Azinuszellen enthält, gilt der Patient als Niedrigrisikopatient. Diese Methode basiert auf früheren Studien in unserer Pankreas-Forschungsgruppe. Alle TP-Patienten gehören per se zur kleinen Komplikationsrisikogruppe. Nur Patienten mit einem geringen Komplikationsrisiko werden weiterhin in standardisierte oder ERAS-Protokollgruppen gemäß der ursprünglichen Zuordnung in die Studie aufgenommen.

Das ERAS-Protokoll besteht im Vergleich zum Standardprotokoll aus folgenden Aktionen:

Erster Termin:

- Aufklärung über die Vorteile und Ziele des ERAS-Protokolls

Anruf beim Patienten am Tag vor der Operation:

• Diskussion über Verlauf, Nutzen und Ziele der Betreuung in ERAS
• 4 dl PreOp-Getränk vor dem Schlafengehen

Betriebstag:

• Flüssigkeitsaufnahme erlaubt 2 Stunden vor der Operation
• 2 dl PreOP-Getränk 2 h vor dem Schneiden

Intraoperativ:

• Drainagen in der peripankreatischen oder perihepatischen Region werden nicht angelegt, es sei denn, der Chirurg sieht diesen besonderen Grund
• Am Ende der Operation wird die Magensonde entfernt

Postoperativ:

• Mobilisierung mit Hilfe von Pflegekräften, möglichst auf der Bettkante sitzend
• Getränke nach 4-stündiger Operation erlaubt

Postoperativer Tag 1:

• Trinken und normale Nahrung durch den Mund entsprechend den Fähigkeiten des Patienten
• Entfernung des Blasenkatheters
• Intravenöse Flüssigkeiten nur bei Bedarf
• Mobilisationsphysiotherapeut und Krankenschwester so aktiv wie möglich angeleitet
• Schmerzbehandlung durch Epiduralkanüle auf der Ebene, um die Mobilisierung zu ermöglichen
• Besprechung des ERAS-Protokolls (Ziele, Nutzen, Zeitpunkt des Übergangs zur Nachsorge) (wird auch an den Folgetagen fortgesetzt) ​​und Ermutigung
• Wenn Drainagen gesetzt sind: Amylase-Tests
• Pankreatin Kapseln per os vor dem Essen, 25.000 IE 1-2 Kapseln zu großen Mahlzeiten und 1 Kapsel zu Zwischenmahlzeiten (Fortsetzung an den Folgetagen)

Postoperativer Tag 2:

- Mobilisierung: Möglichst autonome Bewegung

Postoperativer Tag 3:

• Epiduralinfusion beenden, Kanülenentfernung später, falls p.o. Medikamente sind ausreichend
• So unabhängig wie möglich

Schmerzlinderung: Oxycodon / Naloxon p.o. Mobilisierung möglich zu halten:

1. 2x 5 / 2,5 mg ≤ 60 kg
2. 2x 10/5 mg > 60 kg
3. 2x 15 / 7,5 > 100kg. Zusätzlich Paracetamol 1g dreimal täglich p.o.

Postoperativer Tag 4:

• Die Unterstützung und Ermutigung geht weiter
• Schmerzbehandlung auf einem Niveau, das Mobilität ermöglicht

• Übergang zur Nachsorge, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

  1. Der Patient sollte in der Lage sein, mindestens zwei Mahlzeiten ohne nennenswerte Übelkeit zu genießen
  2. Stuhlgang kehrte zurück
  3. Der Patient sollte in der Lage sein, sich auf präoperativer Ebene zu bewegen, zu urinieren und tägliche Operationen durchzuführen
  4. Der Patient braucht keine starken Analgetika, wenn er sich bewegt
  5. Temperatur, Pulsfrequenz, Blutdruck und Atemfrequenz sollten im Referenzbereich oder vorgeschnittenen Wert liegen.
  6. Der Patient hat keine Blutungszeichen.
• Bei der Entlassung wird die Schmerzmedikation auf Tramadol 100 mg dreimal täglich umgestellt

Die Operationstechnik von PD ist für alle Studienbeteiligten auf die klassische Whipple-Chirurgie, die Submersion der Darm-Pankreas-Naht, die ancholische Gastro-Jejunostomie und die entero-entero Anastomose standardisiert.

Der Patient wird aus der Studie ausgeschlossen, wenn sich ein Patient einer anderen Operation als PD, TP unterzieht oder überhaupt nicht operiert wird. Ebenso wird die Studie von der Berücksichtigung durch den Chirurgen ausgesetzt, wenn aus irgendeinem anderen Grund erwartet werden kann, dass der Patient ein Patient mit hohem Komplikationsrisiko ist.

Typische Komplikationen (Pankreasfistel, verzögerte Magenentleerung, Postpankreatektomie-Blutungen) werden während des Krankenhausaufenthaltes registriert und deren Schweregrade nach ISGPS-, ISPGF- und Clavien-Dindo-Klassifikation bestimmt. Andere registrierte Variablen sind die Anzahl der Tage auf der Intensivstation, Situationen, die neue Operationen erfordern, die 30- und 90-Tage-Sterblichkeit, die Erfüllungszeit der Kriterien für den Übergang zur Nachsorge und die Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts. Außerdem wird der Wiederaufnahmebedarf angemeldet. An die Umsetzung des ERAS-Protokolls schließt sich ein separates Tracking-Template an, in dem die Pflegenden täglich den Fortschritt der im Protokoll festgelegten Ziele festhalten. Die Ergebnisse der Studie werden nach dem Intention-to-treat-Prinzip ausgewertet.

Die Hauptvariable der Studie ist die Behandlungsdauer an der Universitätsklinik. Die Nebenvariablen sind die Gesamtbehandlungszeit, die Gesamtzahl der Komplikationen und die Anzahl der Wiederaufnahmen. Die Hypothese ist, dass die Genesung in der ERAS-Gruppe schneller ist, aber das Auftreten von Komplikationen und Wiederaufnahmen in beiden Gruppen gleich ist.

Eine statistische Power-Berechnung unter Annahme einer statistischen Power von 80 % (1-β) und eines Signifikanzniveaus von 5 % (α) wurde mit einer Studie zur kontinuierlichen Ergebnisüberlegenheit durchgeführt. Die Stichprobengröße wurde unter Verwendung des Hauptvariationskoeffizienten unter der Annahme berechnet, dass bei den Patienten mit Standardprotokoll der Median der Entlassungszeit neun Tage und beim ERAS-Programm sieben Tage beträgt, d. h. eine Annahme von etwa 20 % weniger Behandlungstage. Als Standardabweichung wurden drei Tage angenommen. Die so erhaltene Stichprobengröße beträgt 36 pro Gruppe, was auf insgesamt etwa 80 Patienten aufgerundet wird.

Bei der Auswertung des Zeitaufwands für die Datenerhebung wird davon ausgegangen, dass 20 % der Patienten aus verschiedenen Gründen aus der Studie ausscheiden. In TAUH werden ungefähr 100 PDs und 15 TP-Patienten in zwei Jahren operiert und ungefähr 70 % der PD-Patienten haben ein geringes Komplikationsrisiko. Folglich würde die Anzahl der in zwei Jahren zu sammelnden Patienten etwa 0,7 ∙ 0,8 ∙ 100 + 0,8 ∙ 15 ≈ 68 betragen, was für den Zweck dieser Studie fast ausreichend ist, um statistische Signifikanz zu erreichen. Die geschätzte Dauer der Studie beträgt daher etwas mehr als zwei Jahre. Die Studie wird jedoch so lange fortgesetzt, wie es erforderlich ist, um die erforderliche Anzahl von Patienten zu sammeln. Wenn die Hälfte der endgültigen Patientenzahl gesammelt ist, wird eine Zwischenanalyse der Unterschiede in den Gruppen durchgeführt. Sind die Ergebnisse des ERAS-Protokolls mindestens so gut wie die Standardgruppe, wird die Studie fortgesetzt.

Alle rekrutierten Patienten werden um eine schriftliche Zustimmung zur Teilnahme an der Studie gebeten. Die Forschungsakte wird im Forschungsregister der TAUH gespeichert. Patienteninformationen und Forschungsergebnisse werden vertraulich behandelt, wie es das finnische Gesetz über personenbezogene Daten vorschreibt. Die endgültigen Forschungsergebnisse werden auf Gruppenebene gemeldet und die Identifizierung einzelner Forscher ist nicht möglich. Die Forschungsfinanzierung wird von der Tampereen Pancreatic Research Group bereitgestellt, die größten Geldgeber sind der State Research Fund und die Sigrid Jusélius Foundation. Auch die Finnish Medicine Foundation bei der Bereitstellung persönlicher Finanzierung.

Die Forschung wurde von der Ethikkommission des Universitätskrankenhauses Tampere genehmigt. Die früheren ERAS-Studien haben gezeigt, dass ihre Anwendung sicher und in den meisten Fällen vorteilhaft für den Patienten ist. Neuartig an dieser Studie ist, dass nur Patienten mit geringem Komplikationsrisiko in die Studie eingeschlossen werden. Darüber hinaus wird in der Mitte der Forschung eine Zwischenanalyse durchgeführt, um die Sicherheit des ERAS-Protokolls zu gewährleisten. Vor der Operation wird das Einverständnis des Patienten selbst eingeholt, und Informationen über die Forschung werden im Rahmen des Studienerfolgs bereitgestellt. Die Ablehnung oder Unterbrechung der Studie durch den Patienten hat keinerlei Einfluss auf die Behandlung des Patienten.