Protocollo ERAS nella pancreaticoduodenectomia e pancreatectomia totale

Nello studio, il programma ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) viene applicato ai pazienti con pancreatectomia totale (TP) e pancreaticoduodenectomia (PD) a basso rischio identificati da un piccolo numero di cellule acinose nel bordo tagliato del pancreas. L'impostazione della ricerca è randomizzata e controllata. Tutti i pazienti che arrivano al Tampere University Hospital (TAUH) per la chirurgia PD o TP vengono reclutati nello studio. Ai pazienti verrà inviata una dispensa dello studio insieme alla lettera di invito per l'intervento stesso. L'assunzione avviene al primo appuntamento dell'ambulatorio dove il chirurgo presenta lo studio al paziente. Se il paziente desidera partecipare allo studio, il paziente rilascia una firma sul modulo di consenso. Sono randomizzati a questo programma ERAS per un periodo di recupero ridotto e un programma di recupero del protocollo standard. L'assegnazione ai gruppi avviene utilizzando codici di randomizzazione codificati in busta opachi. L'infermiera ricercatrice prepara le buste in dodici blocchi di randomizzazione dei pazienti.

Per determinare i pazienti PD a basso rischio reclutati, il campione patologico del taglio del pancreas viene analizzato dal patologo durante l'intervento chirurgico. Se il taglio pancreatico contiene meno del 40% di cellule acinose, il paziente è considerato a basso rischio. Questo metodo si basa su studi precedenti nel nostro gruppo di ricerca sul pancreas. Tutti i pazienti TP sono di per sé nel piccolo gruppo di rischio di complicanze. Solo i pazienti con un basso rischio di complicanze continuano a essere coinvolti nello studio in gruppi di protocollo standardizzati o ERAS secondo l'allocazione originale.

Il protocollo ERAS consiste nelle seguenti azioni rispetto al protocollo standard:

Primo appuntamento:

- Illuminismo sui vantaggi e gli obiettivi del protocollo ERAS

Chiamata al paziente il giorno prima dell'intervento:

• Discutere il corso, i benefici e gli obiettivi dell'assistenza in ERAS
• 4 dl PreOp drink prima di coricarsi

Giorno dell'operazione:

• L'assunzione di liquidi è consentita 2 ore prima dell'intervento
• 2 dl PreOP bere 2 ore prima del taglio

Intraoperatorio:

• I drenaggi nelle regioni peripancreatiche o periepatiche non vengono posizionati a meno che il chirurgo non veda questa particolare ragione
• Il sondino nasogastrico viene rimosso alla fine dell'intervento

Postoperatorio:

• Mobilizzazione con infermieri assistiti, possibilmente seduti sul bordo del letto se possibile
• Bevande consentite dopo 4 ore di intervento chirurgico

Giorno postoperatorio 1:

• Bere e cibo normale per via orale secondo le capacità del paziente
• Rimozione del catetere urinario
• Liquidi per via endovenosa solo se necessario
• Il fisioterapista e l'infermiere della mobilizzazione sono guidati il ​​​​più attivamente possibile
• Gestione del dolore mediante cannula epidurale a livello per rendere possibile la mobilizzazione
• Discussione del protocollo ERAS (obiettivi, benefici, tempi di passaggio alle cure di follow-up) (continua anche nei giorni successivi) e incoraggiamento
• Se i drenaggi sono impostati: test dell'amilasi
• Pancreatina capsule per os prima dei pasti, 25.000 UI 1-2 capsule ai pasti abbondanti e 1 a merenda (continua nei giorni successivi)

Giorno postoperatorio 2:

- Mobilizzazione: Per quanto possibile, movimento autonomo

Giorno postoperatorio 3:

• Terminare l'infusione epidurale, rimozione della cannula successivamente se p.o. il farmaco è sufficiente
• Il più indipendente possibile

Sollievo dal dolore: ossicodone / naloxone p.o. per mantenere possibile la mobilitazione:

1. 2x 5 / 2,5 mg ≤ 60 kg
2. 2x 10/5 mg> 60 kg
3. 2x 15 / 7,5> 100 kg. Inoltre, il paracetamolo 1 g tre volte al giorno p.o.

Quarta giornata postoperatoria:

• Il supporto e l'incoraggiamento continuano
• Gestione del dolore a un livello che consenta la mobilità

• Passaggio alle cure di follow-up quando sono soddisfatti i seguenti criteri:

  1. Il paziente dovrebbe essere in grado di consumare almeno due pasti senza nausea significativa
  2. I movimenti intestinali sono tornati
  3. Il paziente dovrebbe essere in grado di muoversi, urinare ed eseguire le operazioni quotidiane a livello preoperatorio
  4. Il paziente non ha bisogno di forti analgesici quando si muove
  5. La temperatura, la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la frequenza respiratoria devono rientrare nell'intervallo di riferimento o nel livello pretagliato.
  6. Il paziente non ha segni di sanguinamento.
• L'antidolorifico cambia in tramadolo 100 mg tre volte al giorno quando viene dimesso

Per tutti coloro che sono coinvolti nello studio, la tecnica chirurgica del PD è standardizzata alla classica chirurgia di Whipple, sutura viscerale-pancreatica da immersione, gastro-digiunostomia anteconica ed anastomosi entero-entero.

Il paziente viene escluso dallo studio se si sta sottoponendo a un intervento chirurgico diverso da PD, TP o non si sottopone affatto a intervento chirurgico. Allo stesso modo, lo studio è sospeso dalla considerazione del chirurgo se, per qualsiasi altro motivo, ci si può aspettare che il paziente sia un paziente ad alto rischio di complicanze.

Durante il ricovero vengono registrate le complicanze tipiche (fistola pancreatica, svuotamento gastrico ritardato, emorragia postpancreatectomia) e ne viene determinata anche la gravità secondo le classificazioni ISGPS, ISPGF e Clavien-Dindo. Altre variabili registrate sono il numero di giorni di terapia intensiva, le situazioni che richiedono nuovi interventi chirurgici, la mortalità a 30 e 90 giorni, il tempo di completamento dei criteri per il passaggio alle cure di follow-up e la durata complessiva del ricovero. Inoltre, si registra la necessità di riammissioni. L'implementazione del protocollo ERAS è seguita da un modello di monitoraggio separato, in cui gli infermieri registrano quotidianamente il progresso degli obiettivi specificati nel protocollo. I risultati dello studio sono analizzati con il principio dell'intenzione di trattare.

La variabile principale dello studio è il periodo di cura presso l'ospedale universitario. Le variabili collaterali sono il tempo totale di trattamento, la quantità totale di complicanze e il numero di riammissioni. L'ipotesi è che il recupero sia più rapido nel gruppo ERAS, ma l'insorgenza di complicanze e riammissioni è la stessa in entrambi i gruppi.

Un calcolo della potenza statistica, assumendo una potenza statistica dell'80% (1-β) e un livello di significatività del 5% (α), è stato effettuato con una prova continua di superiorità dei risultati. La dimensione del campione è stata calcolata utilizzando il coefficiente di variazione principale assumendo che nei pazienti con protocollo standard la mediana del tempo di dimissione sia di nove giorni e nel programma ERAS di sette giorni, ovvero una presunzione di circa il 20% di riduzione dei giorni di trattamento. Tre giorni sono stati assunti come deviazione standard. La dimensione del campione così ottenuta è di 36 per gruppo, arrotondata per eccesso a circa 80 pazienti in totale.

Quando si valuta il tempo impiegato per raccogliere i dati, si presume che il 20% dei pazienti abbandonerà lo studio per vari motivi. In TAUH, circa 100 PD e 15 pazienti con TP vengono operati in due anni e circa il 70% dei pazienti con PD presenta un basso rischio di complicanze. Di conseguenza, il numero di pazienti da raccogliere in due anni sarebbe di circa 0,7 ∙ 0,8 ∙ 100 + 0,8 ∙ 15 ≈ 68, che è quasi sufficiente allo scopo di questo studio per raggiungere la significatività statistica. La durata stimata dello studio è quindi di poco superiore ai due anni. Tuttavia, lo studio continuerà finché sarà necessario raccogliere il numero richiesto di pazienti. Quando è stata raccolta la metà del numero finale di pazienti, viene effettuata un'analisi ad interim delle differenze nei gruppi. Se i risultati del protocollo ERAS sono buoni almeno quanto quelli del gruppo standard, lo studio continuerà.

A tutti i pazienti reclutati viene richiesto il consenso scritto per la partecipazione allo studio. Il file di ricerca è conservato nel registro di ricerca TAUH. Le informazioni sui pazienti e i risultati della ricerca sono trattati in modo confidenziale secondo le modalità richieste dalla legge finlandese sui dati personali. I risultati finali della ricerca sono riportati a livello di gruppo e non è possibile l'identificazione dei singoli ricercatori. Il finanziamento della ricerca è fornito dal Tampereen Pancreatic Research Group, i maggiori finanziatori sono lo State Research Fund e la Sigrid Jusélius Foundation. Anche la Fondazione di medicina finlandese nel fornire finanziamenti personali.

La ricerca è stata approvata dal Comitato Etico dell'Ospedale Universitario di Tampere. I precedenti studi ERAS hanno dimostrato che il loro uso è sicuro e nella maggior parte dei casi vantaggioso per il paziente. In questo studio, è una novità che solo i pazienti a rischio di piccole complicanze siano inclusi nello studio. Inoltre, a metà strada tra la ricerca viene eseguita un'analisi ad interim per garantire la sicurezza del protocollo ERAS. Prima dell'intervento chirurgico viene chiesto il consenso del paziente e vengono fornite informazioni sulla ricerca nei limiti del successo dello studio. Il rifiuto o la sospensione dello studio da parte del paziente non pregiudica in alcun modo il trattamento del paziente.