Ultraschall vs. klinische Parameter zur Vorhersage schwieriger Atemwege bei Adipositas

Die Atemwegssicherung ist eine kritische Komponente der klinischen Anästhesie. Ein schwieriger Atemweg ist definiert als eine Situation, in der ein konventionell ausgebildeter Anästhesist Schwierigkeiten mit der Maskenbeatmung, Laryngoskopie, supraglottischen Atemwegsbeatmung, trachealen Intubation, Extubation oder invasiven Atemwegssicherung hat. Unvorhergesehene schwierige Laryngoskopie und schwierige Maskenbeatmung können zu katastrophalen Ergebnissen führen. Die Inzidenz von schwieriger Laryngoskopie und Intubation wird auf 1,5–13 % geschätzt, und etwa 28 % der anästhesiebedingten Todesfälle sind auf eine fehlgeschlagene Maskenbeatmung oder Intubation zurückzuführen.

Adipositas (BMI ≥30 kg/m²) ist mit signifikanten anatomischen Veränderungen im oberen Atemweg und im Kopf-Hals-Bereich assoziiert. Die Ansammlung von Fettgewebe im Pharynx und Hypopharynx verengt das Atemweglumen. Eine größere Zunge ist während der Laryngoskopie schwieriger in den submentalen Raum zu verlagern. Vergrößerte Mandeln verringern den oropharyngealen Raum weiter. Fettablagerungen im Nacken, an den Schultern und am Rücken erschweren die optimale Patientenpositionierung für die Laryngoskopie. Überschüssiges Weichteilgewebe um Gesicht und Wangen beeinträchtigt die effektive Maskendichtung und Beatmung.

Mit Fortschritten in der portablen Ultraschalltechnologie ist die Atemwegsultraschalluntersuchung zu einem zunehmend genutzten klinischen Werkzeug für die präoperative Atemwegsbeurteilung geworden. Die ultraschallkriterien zur Vorhersage eines schwierigen Atemwegs sind jedoch noch nicht standardisiert.

Studienprotokoll:

Erwachsene adipöse Patienten (BMI >30 kg/m², Alter 18–65 Jahre, ASA I–III), die sich einer elektiven Operation unterziehen, die eine orotracheale Intubation unter Allgemeinanästhesie erfordert, werden eingeschlossen. Vor dem Operationssaal werden folgende konventionelle Atemwegsparameter bewertet: Halsumfang, Mallampati-Score und STOP-BANG-Skala. Die präoperativen Atemwegsultraschallmessungen umfassen:

Abstand von der Haut zum Zungenbein (DSHB) in der transversalen Ansicht auf Zungenbeinhöhe Weichteildicke des vorderen Halses auf Höhe der Membrana thyrohyoidea Hyomentaler Distanzquotient (HMDR): Verhältnis der hyomentalen Distanz in Extension (HMDe) zur hyomentalen Distanz in Neutralposition (HMDn)

Bei Ankunft im Operationssaal wird ein Standardmonitoring angelegt, einschließlich Elektrokardiogramm (EKG), nicht-invasive Blutdruckmessung, periphere Sauerstoffsättigung (SpO2), Körpertemperatur und bispektraler Index (BIS). Nach Monitoring und Präoxygenierung (2 Minuten mit 100 % Sauerstoff über Gesichtsmaske) erfolgt die Standardnarkoseeinleitung mit intravenösem Propofol 2 mg/kg, Fentanyl 2 mcg/kg und Rocuronium 0,6 mg/kg. Nach adäquater neuromuskulärer Blockade wird die orotracheale Intubation durchgeführt.

Die Schwierigkeit der Maskenbeatmung wird während der Maskenbeatmungsphase anhand der Han-Skala bewertet. Die Schwierigkeit der Laryngoskopie wird zum Zeitpunkt der Intubation anhand der Cormack-Lehane-Klassifikation bewertet.

Die mechanische Beatmung wird im Volumenkontrollmodus mit einem Atemzugvolumen von 6–8 ml/kg aufrechterhalten, mit dem Ziel eines endtidalen CO2 (EtCO2) von 35–40 mmHg. Die Narkoseaufrechterhaltung erfolgt mit 1,5–2 % Sevofluran in 50 % O2/Luft bei 2 L/min und intravenöser Remifentanil-Infusion mit 0,05–0,5 mcg/kg/min, mit dem Ziel eines BIS von 40–60. Die Normothermie wird während des gesamten Eingriffs mit einem aktiven Warmluftgerät aufrechterhalten.

Zwanzig Minuten vor Operationsende wird die Standard-Postoperativ-Analgesie und -Prophylaxe verabreicht: Paracetamol 1 g, Tramadol 1 mg/kg und Ondansetron 4 mg intravenös. Herzfrequenz, Blutdruck, EtCO2 und SpO2 werden intraoperativ alle 30 Minuten dokumentiert.

Am Ende der Operation werden die Narkosemittel abgesetzt. Sugammadex 2 mg/kg i.v. wird zur Aufhebung der neuromuskulären Blockade bei Rückkehr der spontanen Atemanstrengung verabreicht. Patienten mit adäquater Atemanstrengung und BIS ≥85 werden extubiert und in die Aufwachstation (PACU) verlegt, wenn sie bei Bewusstsein sind, mit wiederhergestellter Muskelkraft und hämodynamischer Stabilität. Das Standardmonitoring wird in der PACU vor der Verlegung auf die Station fortgesetzt.

Primärer Endpunkt: Präoperative Ultraschallbeurteilung des vorderen Halses mittels DSHB- und HMDR-Parametern und ihre Korrelation mit dem intraoperativen Cormack-Lehane-Grad.

Sekundärer Endpunkt: Bestimmung, ob DSHB und HMDR einen schwierigen Atemweg bei erwachsenen adipösen Patienten vorhersagen können, wenn sie mit dem Cormack-Lehane-Laryngoskopiegrad und dem Han-Skala-Maskenbeatmungswert korreliert werden.