Multizentrische Studie zur stillen Myokardischämie (MSSMI)

HINTERGRUND:

Berichte über unerwartete, häufige und anhaltende Episoden einer asymptomatischen ST-Depression (ASTD) warfen wichtige Fragen für die Beurteilung und Behandlung von Koronarerkrankungen auf. Die traditionelle Rolle der Angina pectoris als bester Indikator für Myokardischämie musste neu bewertet werden, da mehrere Studien gezeigt hatten, dass ASTD bei vielen Patienten mit Koronarerkrankungen viel häufiger auftrat als symptomatische Ischämie. Wenn ASTD eine klinisch bedeutsame Ischämie widerspiegelte, dann machte die offene Angina pectoris nur 25 Prozent der gesamten ischämischen Belastung aus. Darüber hinaus deuten unvollständige Daten darauf hin, dass ein erhöhtes und klinisch unerwartetes Risiko für einen Patienten mit häufigen ASTD-Episoden bestehen könnte. Bereits 1988 liefen Studien, um das wirksamste Medikament zur Behandlung von ASTD zu finden. Wenn mit einer asymptomatischen Myokardischämie kein erhöhtes Risiko verbunden war, war es kaum sinnvoll, weitere Untersuchungen zu deren Erkennung und Therapie durchzuführen. Wenn das Risiko jedoch erhöht wäre, könnte die Erkennung und Behandlung sowohl asymptomatischer als auch symptomatischer Myokardischämie die Therapie und die Aussichten für Patienten mit Koronarerkrankungen völlig verändern. Leider waren die Informationen über das erhöhte ASTD-Risiko im Jahr 1988 verstreut und spärlich.

DESIGN-NARRATIVE:

Insgesamt wurden 973 Patienten zwei bis sechs Monate nach dem Krankenhausaufenthalt wegen eines akuten Koronarereignisses aufgenommen. Die Patienten wurden aus geografisch verteilten Zentren entnommen, um die Verallgemeinerung der Ergebnisse auf die gesamte gefährdete Bevölkerung zu verbessern. Ambulante 24-Stunden-Holter-Elektrokardiographieaufzeichnungen wurden verwendet, um die Häufigkeit, Schwere und Dauer einer asymptomatischen ST-Depression (ASTD) als Marker für eine stille Myokardischämie bei üblichen täglichen Aktivitäten zu bewerten. Diese Informationen wurden in Verbindung mit der ST-Segment-Depression bei Laufbandübungen, reversiblen Myokardperfusionsdefekten bei Stress-Thallium-Tests und einer begrenzten Anzahl vorab festgelegter klinischer Parameter analysiert, um den Beitrag zu bewerten, den ASTD zu den prognostischen Informationen der damals aktuellen Diagnosetechniken zur Bewertung des Myokards beitrug Ischämie. Die Patienten wurden im ersten Jahr alle vier Monate vom Studienkoordinator untersucht, danach alle sechs Monate. Bei jedem Besuch befragte der Studienkoordinator die Patienten, um die Zwischengeschichte, die Symptome des Funktionsstatus und den Drogenkonsum zu ermitteln. Bei dem viermonatigen Besuch wurde eine zweite 24-Stunden-Holter-Aufzeichnung durchgeführt. Beim 12-monatigen Besuch und am Ende der Studie wurden 12-Kanal-Elektrokardiogramme aufgezeichnet und zur Analyse an das EKG-Kernlabor geschickt. Datenanalysen wurden verwendet: um den prädiktiven Nutzen und die Unabhängigkeit von ASTD bei ambulanten Patienten mit bestehender koronarer Herzkrankheit zu bewerten; um die Wechselwirkungen und Zusammenhänge zwischen der Häufigkeit, dem Schweregrad und der Dauer von ASTD und anderen Messungen der Myokardischämie zu bewerten; um Einblick in vermutete vasoaktive und erhöhte myokardiale Sauerstoffverbrauchsmechanismen bei Myokardischämie zu erhalten; um den Zusammenhang zwischen Myokardischämie und ventrikulären Arrhythmien im Hinblick auf die spätere kardiale Mortalität und Morbidität besser zu verstehen.

Die Studie wurde 1993 um ein Jahr verlängert, um die prospektiv gesammelten Daten der 973 in die Multicenter Study of Silent Myocardial Ischemia (MSSMI) aufgenommenen Patienten vollständig zu analysieren. Das Hauptziel bestand darin, die Nützlichkeit oder das Fehlen einer ambulanten elektrokardiographischen (AECG) Überwachung zur Identifizierung von Koronarpatienten mit gefährdetem ischämischem Myokard und einem Risiko für ischämische Herzereignisse zu bestimmen. Die Ziele der Studie waren: 1) die Reproduzierbarkeit der damals aktuellen Methoden zur Erkennung ischämischer Veränderungen (ST-Senkung) im AEKG zu bewerten; 2) Verbesserung der Genauigkeit und Zuverlässigkeit der modernen scannerinteraktiven Methodik, die zur Identifizierung ischämischer ST-Segmentveränderungen im AEKG verwendet wurde; 3) die Entwicklung einer neuen, innovativen und reproduzierbaren computergestützten Technik zur automatischen (bedienerunabhängigen), quantitativen Identifizierung der ischämischen ST-Depression vom Schlag-zu-Schlag-Typ auf den MSSMI-AEKG-Bändern abzuschließen; 4) Bewertung des klinischen Nutzens der verbesserten und neuen ST-Segment-Analysetechniken zur Identifizierung von Koronarpatienten mit einem Risiko für natürliche Herzereignisse (instabile Angina pectoris, nicht tödlicher Myokardinfarkt und Herztod) während der zweijährigen Nachbeobachtung insgesamt MSSMI-Population, in ausgewählten Untergruppen (Geschlecht, Alter) und in vorab festgelegten ischämischen Hochrisiko-Untergruppen; und 5) Bestimmung der optimalen kosteneffektiven Strategie für die Sequenzierung der Beurteilung des stillen, gefährdeten ischämischen Myokards anhand klinischer Variablen und nicht-invasiver Tests, um Koronarpatienten zu identifizieren, bei denen das Risiko für nachfolgende ischämische Herzereignisse besteht. Diese Forschung nutzte statistische Techniken zur Bewertung der Reproduzierbarkeit der Erkennung einer ST-Depression im AEKG (Kappa-Statistik, Varianzanalysen, Cochran-Q-Test), zur Bestimmung ischämischer Risikofaktoren für die Zeit bis zum Auftreten kardialer Ereignisse (Cox-Regressionsanalysen) und für Kosten- Wirksamkeitsanalysen (Receiver-Operator-Kennlinien).

An der Studie nahmen 24 klinische Zentren in den Vereinigten Staaten, Kanada, Israel und Japan teil. Außerdem gab es ein EKG-Kernlabor, ein Übungs-Kernlabor, ein Holter-Kernlabor, ein Thallium-Kernlabor und ein Koordinierungszentrum.