Multicenter studie van stille myocardiale ischemie (MSSMI)

ACHTERGROND:

Meldingen van onvermoede, frequente en langdurige episodes van asymptomatische ST-depressie (ASTD) brachten belangrijke problemen naar voren voor de evaluatie en behandeling van coronaire aandoeningen. De traditionele rol van angina pectoris als de beste indicator van myocardischemie moest opnieuw worden geëvalueerd, aangezien verschillende onderzoeken hadden aangetoond dat ASTD veel frequenter voorkwam dan symptomatische ischemie bij veel patiënten met coronaire aandoeningen. Als ASTD klinisch betekenisvolle ischemie weerspiegelde, vertegenwoordigde openlijke angina slechts 25 procent van de totale ischemische belasting. Bovendien suggereerden onvolledige gegevens dat een verhoogd en klinisch onvermoed risico zou kunnen worden toegekend aan een patiënt met frequente episoden van ASTD. In 1988 waren er al onderzoeken gaande om het meest effectieve medicijn voor de behandeling van ASTD te vinden. Als er geen verhoogd risico was geassocieerd met asymptomatische myocardischemie, had het weinig zin om verder onderzoek te doen naar de detectie en therapie ervan. Maar als het risico zou toenemen, zou de detectie en behandeling van zowel asymptomatische als symptomatische myocardischemie de therapie en de vooruitzichten voor patiënten met coronaire aandoeningen volledig kunnen veranderen. De informatie in 1988 over het verhoogde risico op ASTD was helaas versnipperd en schaars.

ONTWERP VERHAAL:

Twee tot zes maanden na ziekenhuisopname voor een acuut coronair voorval werden in totaal 973 patiënten ingeschreven. Patiënten waren afkomstig uit geografisch verspreide centra om de generalisatie van de resultaten naar de totale risicopopulatie te verbeteren. Ambulante 24-uurs Holter-elektrocardiografische opnames werden gebruikt om de frequentie, ernst en duur van asymptomatische ST-depressie (ASTD) te evalueren als een marker van stille myocardischemie tijdens gebruikelijke dagelijkse activiteiten. Deze informatie werd geanalyseerd in combinatie met ST-segmentdepressie bij inspanning op de loopband, reversibele myocardperfusiedefecten bij stress-thalliumtesten en een beperkt aantal vooraf gespecificeerde klinische parameters om de bijdrage te beoordelen die ASTD toevoegde aan prognostische informatie van de toenmalige diagnostische technieken die werden gebruikt om myocardinfarct te evalueren. ischemie. Patiënten werden gedurende het eerste jaar om de vier maanden door de studiecoördinator gezien, daarna om de zes maanden. Bij elk bezoek interviewde de studiecoördinator patiënten om de tussentijdse geschiedenis, functionele statussymptomen en drugsgebruik vast te stellen. Bij het vier maanden durende bezoek werd een tweede 24-uurs Holter-opname verkregen. Bij het bezoek van 12 maanden en bij beëindiging van de studie werden 12-afleidingen elektrocardiogrammen opgenomen en voor analyse naar het ECG Core Laboratory gestuurd. Gegevensanalyses werden gebruikt: om het voorspellende nut en de onafhankelijkheid van ASTD te beoordelen bij ambulante patiënten met vastgestelde coronaire hartziekte; om de interacties en associaties tussen de frequentie, ernst en duur van ASTD en andere maatregelen van myocardischemie te evalueren; inzicht verkrijgen in vermoedelijke vasoactieve en verhoogde myocardiale zuurstofconsumptiemechanismen van myocardischemie; om de onderlinge relatie tussen myocardischemie en ventriculaire aritmieën beter te begrijpen in verband met daaropvolgende cardiale mortaliteit en morbiditeit.

De studie werd in 1993 voor een jaar verlengd om de prospectief verzamelde gegevens over de 973 ingeschreven patiënten in de Multicenter Study of Silent Myocardial Ischemia (MSSMI) volledig te analyseren. Het primaire doel was om het nut, of het gebrek daaraan, te bepalen van ambulante elektrocardiografische (AECG) monitoring voor het identificeren van coronaire patiënten met een risico op ischemische cardiale events. De doelstellingen van de studie waren: 1) het evalueren van de reproduceerbaarheid van de toen gangbare methoden voor het detecteren van ischemische veranderingen (ST-depressie) op AECG; 2) om de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid te verbeteren van de hedendaagse scanner-interactieve methodologie die was gebruikt voor het identificeren van ischemische ST-segmentveranderingen op het AECG; 3) de ontwikkeling voltooien van een nieuwe, innovatieve en reproduceerbare computergebaseerde techniek voor automatische (operatoronafhankelijke), kwantitatieve identificatie van slag-op-slag ischemische ST-depressie op de MSSMI AECG-banden; 4) het evalueren van de klinische bruikbaarheid van de verbeterde en nieuwe ST-segmentanalysetechnieken om coronaire patiënten te identificeren die risico lopen op natuurlijke cardiale gebeurtenissen (instabiele angina, niet-fataal myocardinfarct en hartdood) gedurende twee jaar follow-up in de algehele MSSMI-populatie, in geselecteerde subgroepen (geslacht, leeftijd) en in vooraf gespecificeerde ischemische subgroepen met hoog risico; en 5) het bepalen van de optimale kosteneffectieve strategie voor het bepalen van de volgorde van de beoordeling van stil, bedreigd ischemisch myocardium door middel van klinische variabelen en niet-invasieve tests om coronaire patiënten te identificeren die risico lopen op latere ischemische cardiale gebeurtenissen. Dit onderzoek maakte gebruik van statistische technieken voor het evalueren van de reproduceerbaarheid van het detecteren van ST-depressie op AECG (kappa-statistieken, variantieanalyses, Cochran's Q-test), voor het bepalen van ischemische risicofactoren voor time-to-cardiale gebeurtenissen (Cox-regressieanalyses) en voor kosten- effectiviteitsanalyses (karakteristieken ontvanger-operator).

Vierentwintig klinische centra in de Verenigde Staten, Canada, Israël en Japan namen deel aan het onderzoek. Er waren ook een ECG Core Lab, een Exercise Core Lab, een Holter Core Lab, een Thallium Core Lab en een Coordinating Center.