Beschäftigungsbedingte Verstärkung der Einnahme und Abstinenz von Naltrexon

Allgemeine Abläufe am therapeutischen Arbeitsplatz Die Studie wurde an einem modellhaften therapeutischen Arbeitsplatz durchgeführt, an dem beschäftigungsbasierte Verstärkungskontingente eingerichtet werden, um therapeutische Verhaltensänderungen zu fördern. Alle Teilnehmer wurden eingeladen, an jedem Wochentag für vier Stunden an den Arbeitsplatz zu kommen, um an nahezu vollständig automatisierten Schulungsprogrammen zu arbeiten. Die Teilnehmer erhielten Gutscheine, die gegen Waren und Dienstleistungen in der Gemeinde eingetauscht werden konnten. Das Einkommen basierte auf der Anwesenheit am Arbeitsplatz und der Leistung in den Schulungsprogrammen. Insgesamt wurden die Gutscheineinnahmen so gestaltet, dass die Teilnehmer ein Grundgehalt von 8,00 US-Dollar/Stunde für die am Arbeitsplatz geleisteten Arbeitsstunden plus etwa 2,00 US-Dollar/Stunde für ihre Leistung in den Schulungsprogrammen verdienen konnten, was einem potenziellen Gesamtlohn von 10 US-Dollar/Stunde entspricht. Detaillierte Beschreibungen des therapeutischen Arbeitsplatzes, der webbasierten Trainingsprogramme, des Personalbedarfs und der Kosten der Intervention finden Sie an anderer Stelle. Teilnehmer der Verschreibungsgruppe waren berechtigt, unabhängig vom Naltrexon-Konsum und/oder Drogenkonsum zu arbeiten und Gutscheine zu verdienen. Notfallteilnehmer durften jedoch nur dann arbeiten, wenn der Naltrexon-Konsum objektiv bestätigt wurde.

Bewertungsverfahren Die Bewertungen wurden bei Studienaufnahme und alle 30 Tage während der gesamten Studie durchgeführt. Zu den primären Bewertungsmaßnahmen gehörte der Addiction Severity Index-Lite zur Bewertung von Veränderungen in der medizinischen, arbeitsbezogenen, Alkohol-, Drogen-, sozialen, rechtlichen und psychologischen Funktion; die Opiat-, Kokain-, Alkohol- und Nikotinabschnitte des Composite International Diagnostic Interview zur Bewertung psychiatrischer Störungen; die Risikobewertung des Verhaltens zur Bewertung von HIV-Risikoverhalten; und das Beck Depression Inventory-II und die Symptom-Checkliste-90 zur Bewertung der psychosozialen Funktionsfähigkeit. Zusätzliche Maßnahmen wurden erhoben.

Naltrexon ist bei Patienten mit Leberschäden oder eingeschränkter Leberfunktion kontraindiziert und wird in die FDA-Schwangerschaftskategorie C eingestuft. Daher wurden bei der Einnahme und in den Monaten 1, 2, 3 und 5 Blutproben zur Bestimmung der Leberfunktionswerte (Aminotransferase) entnommen , und Schwangerschaftstests wurden monatlich durchgeführt. Naltrexon wurde bei einem Notfall- und einem Verschreibungsteilnehmer dauerhaft abgesetzt, bei einem Notfall- und einem Verschreibungsteilnehmer vorübergehend aufgrund abnormaler Aminotransferase-Werte. Bei einer Notfallteilnehmerin wurde Naltrexon aufgrund einer Schwangerschaft abgesetzt.

Bei der Ankunft am Arbeitsplatz wurden jeden Montag, Mittwoch und Freitag sowie bei jeder 30-tägigen Untersuchung Urinproben unter Beobachtung gleichgeschlechtlicher Mitarbeiter entnommen. Urinproben wurden sofort vor Ort auf Hinweise auf Opiate (Morphin, >300 ng/ml) und Kokain (Benzoylecgonin, >300 ng/ml) mithilfe eines Abbott AxSYM® Fluoreszenzpolarisations-Immunoassay-Systems analysiert. Proben, die bei 30-tägigen Untersuchungen entnommen wurden, wurden auch auf Hinweise auf Buprenorphin, Methadon, Amphetamin, Benzodiazepine und Naltrexon analysiert. Urinproben wurden mithilfe eines ELISA-Verfahrens (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) auf Naltrexon analysiert. Werte <5 ng/ml galten als negativ für Naltrexon (Friends Laboratory, MD). Die Teilnehmer wurden über ihre Urinanalyseergebnisse informiert, positive Testergebnisse hatten jedoch keine Konsequenzen.

Die Teilnehmer wurden angewiesen, das Studienpersonal so schnell wie möglich nach Auftreten des Ereignisses über alle aufgetretenen unerwünschten Ereignisse zu informieren. Jeder Mitarbeiter, der von einem Teilnehmer über ein potenzielles unerwünschtes Ereignis informiert wurde, reichte einen formellen Bericht in einem automatisierten System ein, das die Berichte sofort an die Studienprüfer und wichtige Mitarbeiter verteilte. Anhaltende oder ungelöste unerwünschte Ereignisse wurden auch in einem wöchentlichen Bericht über unerwünschte Ereignisse aufgeführt, der an Studienprüfer und wichtige Mitarbeiter verteilt wurde. Bei allen 30-tägigen Beurteilungen bewerteten die Studienmitarbeiter neue unerwünschte Ereignisse und versuchten, alle laufenden oder ungelösten unerwünschten Ereignisse zu beheben. Die Teilnehmer wurden an medizinisches Personal überwiesen, um bei Bedarf Behandlungen und Begleitmedikamente zu erhalten, und Berichte wurden gemäß den relevanten institutionellen Anforderungen und Richtlinien beim Institutional Review Board (IRB) und der Finanzierungsbehörde eingereicht.

Teilnehmer einer oralen Naltrexon-Behandlung mussten die Opiatentgiftung abschließen, bevor sie zum therapeutischen Arbeitsplatz zur Einführung in die orale Naltrexon-Therapie (Depade®; Mallinckrodt Inc.) eingeladen wurden. Alle Opiatentgiftungen und Naltrexon-Induktionen wurden von einem Arzt überwacht und basierten ausschließlich auf klinischen Überlegungen. Alle Teilnehmer wurden über das möglicherweise erhöhte Risiko einer Überdosierung im Zusammenhang mit der Behandlung mit Naltrexon und nach längeren Phasen der Opiatabstinenz informiert. Diese Benachrichtigungen wurden vom Studienpersonal während des Studieneinwilligungsverfahrens und bei monatlichen Untersuchungen sowie vom medizinischen Personal vor Beginn der Naltrexon-Behandlung und immer dann herausgegeben, wenn eine Blutentnahme durchgeführt wurde. Erinnerungen an das Risiko einer Überdosierung wurden von den Studienteilnehmern vorgelesen und unterschrieben. Schließlich wurden monatlich Seminare zur Überdosierungsprävention zur Mittagszeit angeboten und kostenlose Pizza bereitgestellt, um die Teilnahme an den Seminaren zu fördern.

Während der vierwöchigen Einführungsphase mussten die Teilnehmer geplante Dosen orales Naltrexon einnehmen, um Zugang zum therapeutischen Arbeitsplatz zu erhalten. Die Induktion auf orales Naltrexon wurde durch klinische Beurteilung bestimmt; Die Teilnehmer wurden im Allgemeinen mit einem dreitägigen Dosisanstiegsplan (z. B. 12,5 mg, 25 mg und 50 mg) aufgenommen, um die volle Erhaltungsdosis von 100 mg (Montag und Mittwoch) bzw. 150 mg (Freitag) zu erreichen der Vierwochenzeitraum. Nur Teilnehmer, die die Einführungsphase abgeschlossen hatten, kamen für die Randomisierung in Frage; Diese Teilnehmer wurden 26 Wochen lang zum therapeutischen Arbeitsplatz eingeladen und erhielten für die Dauer der Studie kostenloses orales Naltrexon. Den Teilnehmern wurde außerdem Zugang zu einer ambulanten Drogenberatung angeboten, die während der gesamten Dauer ihrer Teilnahme an der Studie unabhängig vom Arbeitsplatz angeboten wurde.

Randomisierung Vor der Gruppenzuteilung wurden die Teilnehmer im Verhältnis 1:1 einer Versuchsgruppe zugeteilt, je nachdem, ob sie während der 4-wöchigen Einführungsphase an >85 % der Tage am Arbeitsplatz waren, sofern während der Abschlussphase >1 opiatpositive Urinprobe vorhanden war 2 Wochen der Induktionsphase und Bereitstellung von > 75 % Kokain-positiven Urinproben während der 4-wöchigen Induktionsphase. Berechtigte Teilnehmer wurden mithilfe einer Urnen-Randomisierungsmethode, die sicherstellte, dass alle Ebenen jeder Schichtungsvariablen gleichmäßig auf die Gruppen verteilt waren, einer von zwei Versuchsgruppen (d. h. Verschreibung oder Notfallgruppe) zugeordnet. Dieses Forschungsdesign sah ursprünglich drei experimentelle Gruppen vor; Daher wurden vier Teilnehmer in eine dritte Versuchsgruppe randomisiert, die von den Teilnehmern verlangte, unter Aufsicht des Personals Naltrexon einzunehmen und eine Opiat- und Kokain-negative Urinprobe abzugeben, um die maximale Bezahlung am Arbeitsplatz aufrechtzuerhalten. Aufgrund logistischer Schwierigkeiten, die zu Beginn der Studie auftraten, wurde klar, dass es nicht möglich sein würde, innerhalb der geplanten Studiendauer eine ausreichend große Stichprobengröße zu randomisieren, um einen 3-Gruppen-Vergleich zu ermöglichen. Eine zweite Power-Analyse wurde durchgeführt, um die geeignete Stichprobengröße für einen Zwei-Gruppen-Vergleich (unten beschrieben) zu bestimmen, und die dritte Versuchsgruppe wurde eliminiert. Daten von Teilnehmern, die in die dritte Gruppe randomisiert wurden, wurden in diese Analysen nicht einbezogen.

Versuchsgruppen Alle Teilnehmer wurden eingeladen, 26 Wochen lang den therapeutischen Arbeitsplatz zu besuchen. Den Teilnehmern der Verschreibungsgruppe wurde alle 30 Tage ein Vorrat an oralem Naltrexon zum Mitnehmen zur Verfügung gestellt und sie durften den Arbeitsplatz unabhängig von der Einnahme von Naltrexon betreten. Notfallteilnehmer mussten jeden Montag, Mittwoch und Freitag unter Aufsicht des Personals Naltrexon oral einnehmen, um Zugang zum Arbeitsplatz zu erhalten. Notfallteilnehmern, die eine Naltrexon-Dosis verpasst hatten, wurde der Zutritt zum Arbeitsplatz verwehrt, bis sie die Einnahme von Naltrexon wieder aufnehmen konnten. Darüber hinaus führte das Versäumen einer geplanten Dosis zu einer Anhebung des Grundgehalts von 8 USD pro Stunde auf 1 USD pro Stunde. Nach einem Reset erhöhte sich das Grundgehalt eines Teilnehmers für jeden Tag, an dem ein Teilnehmer mindestens 5 Minuten am Arbeitsplatz war, um 1 US-Dollar pro Stunde auf maximal 8 US-Dollar pro Stunde.