Rinforzo basato sull'occupazione dell'ingestione e dell'astinenza di Naltrexone

Procedure terapeutiche generali sul posto di lavoro Lo studio è stato condotto in un posto di lavoro terapeutico modello in cui le contingenze di rinforzo basate sull'occupazione sono organizzate per promuovere il cambiamento del comportamento terapeutico. Tutti i partecipanti sono stati invitati a frequentare il posto di lavoro per quattro ore ogni giorno della settimana per lavorare su programmi di formazione quasi completamente automatizzati. I partecipanti hanno guadagnato buoni scambiabili con beni e servizi nella comunità. I guadagni erano basati sulla frequenza sul posto di lavoro e sulle prestazioni nei programmi di formazione. Complessivamente, i guadagni dei buoni sono stati organizzati in modo tale che i partecipanti potessero guadagnare una paga base di $ 8,00/ora per le ore lavorate sul posto di lavoro più circa $ 2,00/ora per le loro prestazioni nei programmi di formazione, per un salario potenziale totale di $ 10/ora. Descrizioni dettagliate del posto di lavoro terapeutico, dei programmi di formazione basati sul web, del fabbisogno di personale e del costo dell'intervento possono essere trovate altrove. I partecipanti al gruppo di prescrizione erano idonei a lavorare e guadagnare buoni indipendentemente dal consumo di naltrexone e/o dall'uso di droghe, tuttavia i partecipanti di emergenza potevano lavorare solo quando il consumo di naltrexone era oggettivamente confermato.

Procedure di valutazione Le valutazioni sono state condotte all'inizio dello studio e ogni 30 giorni durante lo studio. Le misure di valutazione primarie includevano l'Indice di gravità delle dipendenze-Lite per valutare i cambiamenti nel funzionamento medico, lavorativo, alcolico, farmacologico, sociale, legale e psicologico; le sezioni su oppiacei, cocaina, alcol e nicotina del Composite International Diagnostic Interview per valutare i disturbi psichiatrici; il Risk Assessment of Behavior per valutare i comportamenti a rischio HIV; e Beck Depression Inventory-II e Symptom Checklist-90 per valutare il funzionamento psicosociale. Sono state raccolte ulteriori misure.

Il naltrexone è controindicato per i pazienti con danno epatico o riduzione della funzionalità epatica ed è classificato nella categoria di gravidanza C della FDA. Pertanto, i campioni di sangue sono stati prelevati all'assunzione e nei mesi 1, 2, 3 e 5 per i livelli di funzionalità epatica (aminotransferasi) e i test di gravidanza sono stati condotti mensilmente. Il naltrexone è stato interrotto in modo permanente per un partecipante di emergenza e uno di prescrizione e temporaneamente per un partecipante di emergenza e uno di prescrizione a causa di livelli di aminotransferasi anormali. Il naltrexone è stato interrotto per un partecipante di emergenza a causa della gravidanza.

I campioni di urina sono stati raccolti sotto osservazione del personale dello stesso sesso all'arrivo sul posto di lavoro ogni lunedì, mercoledì e venerdì e ad ogni valutazione di 30 giorni. I campioni di urina sono stati analizzati immediatamente in loco per rilevare la presenza di oppiacei (morfina, >300 ng/ml) e cocaina (benzoilecgonina, >300 ng/ml) utilizzando un sistema di immunodosaggio a polarizzazione fluorescente Abbott AxSYM®. I campioni raccolti durante le valutazioni a 30 giorni sono stati analizzati anche per la presenza di buprenorfina, metadone, anfetamine, benzodiazepine e naltrexone. I campioni di urina sono stati analizzati per il naltrexone utilizzando una procedura ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay); valori <5ng/ml sono stati considerati negativi per il naltrexone (Friends Laboratory, MD). I partecipanti sono stati informati dei risultati delle loro analisi delle urine, ma non ci sono state conseguenze per i risultati positivi del test.

I partecipanti sono stati istruiti a notificare al personale dello studio eventuali eventi avversi che hanno sperimentato il prima possibile dopo il verificarsi dell'evento. Qualsiasi membro del personale che è stato informato da un partecipante di un potenziale evento avverso ha archiviato un rapporto formale in un sistema automatizzato, che ha immediatamente distribuito i rapporti agli investigatori dello studio e al personale chiave. Gli eventi avversi in corso o irrisolti sono stati inclusi anche in un rapporto settimanale sugli eventi avversi che è stato distribuito ai ricercatori dello studio e al personale chiave. In tutte le valutazioni di 30 giorni il personale dello studio ha valutato nuovi eventi avversi e ha tentato di risolvere eventuali eventi avversi in corso o irrisolti. I partecipanti sono stati indirizzati al personale medico per ricevere trattamenti e farmaci concomitanti secondo necessità e i rapporti sono stati depositati presso l'Institutional Review Board (IRB) e l'agenzia di finanziamento in conformità con i requisiti e le linee guida istituzionali pertinenti.

Trattamento orale con naltrexone I partecipanti dovevano completare la disintossicazione da oppiacei prima di essere invitati a frequentare il posto di lavoro terapeutico per l'induzione al naltrexone orale (Depade®; Mallinckrodt Inc.). Tutte le induzioni di disintossicazione da oppiacei e naltrexone sono state supervisionate da un medico e sono state guidate esclusivamente da considerazioni cliniche. Tutti i partecipanti sono stati informati del potenziale aumento del rischio di sovradosaggio in relazione al trattamento con naltrexone e dopo lunghi periodi di astinenza da oppiacei. Queste notifiche sono state emesse dal personale dello studio durante il processo di consenso allo studio e durante le valutazioni mensili, e sono state emesse dal personale medico prima di iniziare il trattamento con naltrexone e ogni volta che è stato effettuato un prelievo di sangue. I promemoria sul rischio di overdose sono stati letti ad alta voce e firmati dai partecipanti allo studio. Infine, sono stati forniti seminari mensili sulla prevenzione dell'overdose all'ora di pranzo ed è stata fornita pizza gratuita per incoraggiare la partecipazione al seminario.

Durante il periodo di induzione di 4 settimane, ai partecipanti è stato richiesto di ingerire dosi programmate di naltrexone orale per ottenere l'accesso al posto di lavoro terapeutico. L'induzione al naltrexone orale è stata determinata dal giudizio clinico; i partecipanti sono stati generalmente introdotti utilizzando un programma di accelerazione della dose di 3 giorni (ad esempio, 12,5 mg, 25 mg e 50 mg) al fine di raggiungere la dose completa di mantenimento di 100 mg (lunedì e mercoledì) e 150 mg (venerdì) per il periodo di quattro settimane. Solo i partecipanti che hanno completato il periodo di introduzione sono stati considerati idonei per la randomizzazione; questi partecipanti sono stati invitati a frequentare il posto di lavoro terapeutico per 26 settimane e gli è stato offerto gratuitamente il naltrexone per via orale per la durata dello studio. Ai partecipanti è stato anche offerto l'accesso alla consulenza ambulatoriale sull'abuso di droghe che è stata fornita indipendentemente dal luogo di lavoro durante la loro partecipazione allo studio.

Randomizzazione Prima dell'assegnazione al gruppo, i partecipanti sono stati stratificati in un gruppo sperimentale in un rapporto 1:1 a seconda che avessero frequentato il posto di lavoro >85% dei giorni durante il periodo di induzione di 4 settimane, fornito >1 campione di urina positivo agli oppiacei durante l'ultimo 2 settimane del periodo di induzione e fornito >75% di campioni di urina positivi alla cocaina durante il periodo di induzione di 4 settimane. I partecipanti idonei sono stati assegnati a uno dei due gruppi sperimentali (ad es. Prescrizione o Contingenza) utilizzando un metodo di randomizzazione dell'urna che garantiva che tutti i livelli di ciascuna variabile di stratificazione fossero distribuiti uniformemente tra i gruppi. Questo progetto di ricerca proponeva originariamente tre gruppi sperimentali; pertanto, quattro partecipanti sono stati randomizzati in un terzo gruppo sperimentale che richiedeva ai partecipanti di ingerire naltrexone sotto l'osservazione del personale e fornire un campione di urina negativo per oppiacei e cocaina per mantenere la massima retribuzione sul posto di lavoro. A causa delle difficoltà logistiche incontrate all'inizio dello studio, è diventato chiaro che non sarebbe stato possibile randomizzare un campione sufficientemente grande da supportare un confronto a 3 gruppi entro la durata dello studio pianificata. È stata completata una seconda analisi di potenza per determinare la dimensione del campione appropriata per un confronto a 2 gruppi (descritto di seguito) e il terzo gruppo sperimentale è stato eliminato. I dati dei partecipanti randomizzati nel terzo gruppo non sono stati inclusi in queste analisi.

Gruppi sperimentali Tutti i partecipanti sono stati invitati a frequentare il posto di lavoro terapeutico per 26 settimane. Ai partecipanti al gruppo di prescrizione è stata fornita una fornitura da portare a casa di naltrexone orale ogni 30 giorni e gli è stato permesso di accedere al posto di lavoro indipendentemente dall'ingestione di naltrexone. I partecipanti di emergenza dovevano ingerire naltrexone orale sotto osservazione del personale ogni lunedì, mercoledì e venerdì per ottenere l'accesso al posto di lavoro. I partecipanti di emergenza che hanno perso una dose di naltrexone non sono stati autorizzati ad accedere al posto di lavoro fino a quando non sono stati in grado di riprendere il naltrexone. Inoltre, la mancanza di una dose programmata ha comportato un azzeramento della retribuzione base da $ 8 l'ora a $ 1 l'ora. Dopo un ripristino, la retribuzione base di un partecipante è aumentata di $ 1 l'ora fino a un massimo di $ 8 l'ora per ogni giorno in cui un partecipante ha frequentato il posto di lavoro per almeno 5 minuti.