Refuerzo basado en el empleo de la ingestión y abstinencia de naltrexona

Procedimientos generales del lugar de trabajo terapéutico El estudio se llevó a cabo en un lugar de trabajo terapéutico modelo en el que se organizan contingencias de refuerzo basadas en el empleo para promover el cambio de comportamiento terapéutico. Se invitó a todos los participantes a asistir al lugar de trabajo durante cuatro horas todos los días de la semana para trabajar en programas de capacitación que estaban casi completamente automatizados. Los participantes ganaron cupones que eran canjeables por bienes y servicios en la comunidad. Las ganancias se basaron en la asistencia al lugar de trabajo y el desempeño en los programas de capacitación. En general, las ganancias de los cupones se organizaron de manera que los participantes pudieran ganar un salario base de $8,00/hora por las horas trabajadas en el lugar de trabajo más aproximadamente $2,00/hora por su desempeño en los programas de capacitación, por un salario potencial total de $10/hora. Las descripciones detalladas del lugar de trabajo terapéutico, los programas de capacitación basados ​​en la web, los requisitos de personal y el costo de la intervención se pueden encontrar en otros lugares. Los participantes en el grupo de prescripción eran elegibles para trabajar y obtener vales independientemente del consumo de naltrexona y/o el uso de drogas; sin embargo, a los participantes de contingencia solo se les permitía trabajar cuando el consumo de naltrexona se confirmaba objetivamente.

Procedimientos de evaluación Las evaluaciones se realizaron al inicio del estudio y cada 30 días durante todo el estudio. Las medidas de evaluación primarias incluyeron el Addiction Severity Index-Lite para evaluar los cambios en el funcionamiento médico, laboral, de alcohol, drogas, social, legal y psicológico; las secciones de opiáceos, cocaína, alcohol y nicotina de la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta para evaluar los trastornos psiquiátricos; la Evaluación de Riesgos del Comportamiento para evaluar los comportamientos de riesgo del VIH; y el Inventario de Depresión de Beck-II y la Lista de Verificación de Síntomas-90 para evaluar el funcionamiento psicosocial. Se recogieron medidas adicionales.

La naltrexona está contraindicada para pacientes con daño hepático o reducción del funcionamiento hepático, y está clasificada en la categoría C de embarazos de la FDA. Por lo tanto, se tomaron muestras de sangre en el momento de la admisión y en los meses 1, 2, 3 y 5 para determinar los niveles de función hepática (aminotransferasa). , y se realizaron pruebas de embarazo mensualmente. La naltrexona se suspendió de forma permanente para un participante de contingencia y uno con receta, y temporalmente para un participante de contingencia y un participante con receta debido a niveles anormales de aminotransferasa. Se suspendió la naltrexona para una participante de Contingencia debido a un embarazo.

Las muestras de orina se recolectaron bajo la observación del personal del mismo sexo al llegar al lugar de trabajo todos los lunes, miércoles y viernes y en cada evaluación de 30 días. Las muestras de orina se analizaron inmediatamente en el sitio en busca de evidencia de opiáceos (morfina, >300 ng/ml) y cocaína (benzoilecgonina, >300 ng/ml) utilizando un sistema de inmunoensayo de polarización fluorescente Abbott AxSYM®. Las muestras recolectadas en las evaluaciones de 30 días también se analizaron en busca de evidencia de buprenorfina, metadona, anfetamina, benzodiazepinas y naltrexona. Las muestras de orina se analizaron para detectar naltrexona utilizando un procedimiento de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA); valores <5ng/ml se consideraron negativos para naltrexona (Friends Laboratory, MD). Se informó a los participantes de los resultados de su análisis de orina, pero no hubo consecuencias por los resultados positivos de la prueba.

Se instruyó a los participantes para que notificaran al personal del estudio cualquier evento adverso que experimentaran lo antes posible después de que ocurriera el evento. Cualquier miembro del personal que fue notificado por un participante de un posible evento adverso presentó un informe formal en un sistema automatizado, que inmediatamente distribuyó los informes a los investigadores del estudio y al personal clave. Los eventos adversos en curso o no resueltos también se incluyeron en un informe semanal de eventos adversos que se distribuyó a los investigadores del estudio y al personal clave. En todas las evaluaciones de 30 días, el personal del estudio evaluó nuevos eventos adversos e intentó resolver cualquier evento adverso en curso o no resuelto. Los participantes fueron remitidos al personal médico para recibir tratamientos y medicamentos concomitantes según fuera necesario, y los informes se presentaron ante la Junta de Revisión Institucional (IRB) y la agencia de financiación de acuerdo con los requisitos y pautas institucionales relevantes.

Tratamiento con naltrexona oral Los participantes debían completar la desintoxicación de opiáceos antes de ser invitados a asistir al lugar de trabajo terapéutico para la inducción a la naltrexona oral (Depade®; Mallinckrodt Inc.). Todas las inducciones de desintoxicación de opiáceos y naltrexona fueron supervisadas por un médico y se guiaron únicamente por consideraciones clínicas. Se notificó a todos los participantes del riesgo potencial de sobredosis en relación con el tratamiento con naltrexona y después de períodos prolongados de abstinencia de opiáceos. Estas notificaciones fueron emitidas por el personal del estudio durante el proceso de consentimiento del estudio y en las evaluaciones mensuales, y fueron emitidas por el personal médico antes de iniciar el tratamiento con naltrexona y cada vez que se realizaba una extracción de sangre. Los recordatorios de riesgo de sobredosis fueron leídos en voz alta y firmados por los participantes del estudio. Finalmente, se proporcionaron seminarios mensuales de prevención de sobredosis a la hora del almuerzo y se proporcionó pizza gratis para fomentar la asistencia a los seminarios.

Durante el período de inducción de 4 semanas, los participantes debían ingerir dosis programadas de naltrexona oral para acceder al lugar de trabajo terapéutico. La inducción a la naltrexona oral se determinó por juicio clínico; Por lo general, se indujo a los participantes con un programa de aumento de dosis de 3 días (p. ej., 12,5 mg, 25 mg y 50 mg) para alcanzar la dosis de mantenimiento completa de 100 mg (lunes y miércoles) y 150 mg (viernes) para el periodo de cuatro semanas. Solo los participantes que completaron el período de inducción se consideraron elegibles para la aleatorización; estos participantes fueron invitados a asistir al lugar de trabajo terapéutico durante 26 semanas y se les ofreció naltrexona oral sin costo durante la duración del estudio. A los participantes también se les ofreció acceso a asesoramiento ambulatorio sobre abuso de drogas que se brindó independientemente del lugar de trabajo durante su participación en el estudio.

Aleatorización Antes de la asignación del grupo, los participantes se estratificaron en un grupo experimental en una proporción de 1:1 de acuerdo con si asistieron al lugar de trabajo en >85 % de los días durante el período de inducción de 4 semanas, con >1 muestra de orina positiva para opiáceos durante el período de inducción final. 2 semanas del período de inducción, y proporcionó >75 % de muestras de orina positivas para cocaína durante el período de inducción de 4 semanas. Los participantes elegibles fueron asignados a uno de los dos grupos experimentales (es decir, Prescripción o Contingencia) utilizando un método de aleatorización en urna que aseguró que todos los niveles de cada variable de estratificación se distribuyeran uniformemente entre los grupos. Este diseño de investigación propuso originalmente tres grupos experimentales; por lo tanto, cuatro participantes fueron aleatorizados en un tercer grupo experimental que requería que los participantes ingirieran naltrexona bajo la observación del personal y proporcionaran una muestra de orina negativa para opiáceos y cocaína para mantener el salario máximo en el lugar de trabajo. Debido a las dificultades logísticas encontradas al principio del estudio, quedó claro que no sería posible aleatorizar un tamaño de muestra lo suficientemente grande como para respaldar una comparación de 3 grupos dentro de la duración planificada del estudio. Se completó un segundo análisis de poder para determinar el tamaño de muestra apropiado para una comparación de 2 grupos (descrito a continuación) y se eliminó el tercer grupo experimental. Los datos de los participantes asignados al azar al tercer grupo no se incluyeron en estos análisis.

Grupos Experimentales Todos los participantes fueron invitados a asistir al lugar de trabajo terapéutico durante 26 semanas. A los participantes del grupo de prescripción se les proporcionó un suministro de naltrexona oral para llevar a casa cada 30 días y se les permitió acceder al lugar de trabajo independientemente de la ingestión de naltrexona. Los participantes de contingencia debían ingerir naltrexona oral bajo la observación del personal todos los lunes, miércoles y viernes para tener acceso al lugar de trabajo. A los participantes de contingencia que no recibieron una dosis de naltrexona no se les permitió acceder al lugar de trabajo hasta que pudieran reanudar la naltrexona. Además, perder una dosis programada resultó en un restablecimiento del salario base de $8 por hora a $1 por hora. Después de un reinicio, el salario base de un participante aumentó en $1 por hora hasta un máximo de $8 por hora por cada día que un participante asistió al lugar de trabajo durante al menos 5 minutos.