Op werkgelegenheid gebaseerde versterking van inname en onthouding van naltrexon

Algemene therapeutische werkplekprocedures Het onderzoek werd uitgevoerd in een modeltherapeutische werkplek waarin onvoorziene versterkingen op basis van werkgelegenheid zijn geregeld om therapeutische gedragsverandering te bevorderen. Alle deelnemers werden uitgenodigd om elke doordeweekse dag vier uur op de werkvloer te komen werken aan bijna volledig geautomatiseerde trainingsprogramma's. Deelnemers verdienden vouchers die inwisselbaar waren voor goederen en diensten in de gemeenschap. De inkomsten waren gebaseerd op aanwezigheid op de werkplek en prestaties in de trainingsprogramma's. Over het algemeen werden de voucher-inkomsten zo geregeld dat deelnemers een basisloon van $ 8,00/uur konden verdienen voor de gewerkte uren op de werkplek plus ongeveer $ 2,00/uur voor hun prestaties in de trainingsprogramma's, voor een totaal potentieel loon van $ 10/uur. Gedetailleerde beschrijvingen van de therapeutische werkplek, de webgebaseerde trainingsprogramma's, de personeelsvereisten en de kosten van de interventie zijn elders te vinden. Deelnemers aan de Prescription-groep kwamen in aanmerking om te werken en vouchers te verdienen onafhankelijk van naltrexon- en/of drugsgebruik, maar Contingency-deelnemers mochten alleen werken als naltrexon-consumptie objectief was bevestigd.

Beoordelingsprocedures Beoordelingen werden uitgevoerd bij de intake van het onderzoek en elke 30 dagen gedurende het onderzoek. Primaire beoordelingsmaatregelen omvatten de Addiction Severity Index-Lite om veranderingen in medisch, werkgelegenheids-, alcohol-, drugs-, sociaal, juridisch en psychologisch functioneren te evalueren; de opiaat-, cocaïne-, alcohol- en nicotinesecties van het Composite International Diagnostic Interview om psychiatrische stoornissen te evalueren; de risicobeoordeling van gedrag om hiv-risicogedrag te evalueren; en de Beck Depression Inventory-II en Symptom Checklist-90 om psychosociaal functioneren te evalueren. Er zijn extra maatregelen genomen.

Naltrexon is gecontra-indiceerd voor patiënten met leverbeschadiging of verminderde leverfunctie, en wordt beoordeeld in de FDA-zwangerschapscategorie C. Daarom werden bloedmonsters genomen bij de intake en maanden 1, 2, 3 en 5 voor leverfunctie (aminotransferase) niveaus , en de zwangerschapstests werden maandelijks uitgevoerd. Naltrexon werd permanent stopgezet voor één Contingency- en één Prescription-deelnemer, en tijdelijk voor één Contingency- en één Prescription-deelnemer vanwege abnormale aminotransferaseniveaus. Naltrexon werd stopgezet voor één Contingency-deelnemer vanwege zwangerschap.

Urinemonsters werden elke maandag, woensdag en vrijdag verzameld onder observatie van personeel van hetzelfde geslacht bij aankomst op de werkplek en bij elke 30-daagse beoordeling. Urinemonsters werden onmiddellijk ter plaatse geanalyseerd op bewijs van opiaten (morfine, >300 ng/ml) en cocaïne (benzoylecgonine, >300 ng/ml) met behulp van een Abbott AxSYM® fluorescerend polarisatie-immunoassaysysteem. Monsters die bij beoordelingen van 30 dagen werden verzameld, werden ook geanalyseerd op bewijs van buprenorfine, methadon, amfetamine, benzodiazepinen en naltrexon. Urinemonsters werden geanalyseerd op naltrexon met behulp van een Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA)-procedure; waarden <5ng/ml werden als negatief beschouwd voor naltrexon (Friends Laboratory, MD). Deelnemers werden op de hoogte gebracht van de resultaten van hun urineonderzoek, maar er waren geen gevolgen voor positieve testresultaten.

Deelnemers kregen de instructie om het studiepersoneel zo snel mogelijk na het optreden van de gebeurtenis op de hoogte te stellen van eventuele bijwerkingen die ze ondervonden. Elk personeelslid dat door een deelnemer op de hoogte werd gebracht van een mogelijk ongewenst voorval, diende een formeel rapport in een geautomatiseerd systeem in, dat de rapporten onmiddellijk verspreidde onder onderzoeksonderzoekers en sleutelpersoneel. Lopende of onopgeloste bijwerkingen werden ook opgenomen in een wekelijks rapport over bijwerkingen dat werd uitgedeeld aan onderzoeksonderzoekers en sleutelpersoneel. Bij alle beoordelingen van 30 dagen beoordeelden de onderzoeksmedewerkers nieuwe bijwerkingen en probeerden ze eventuele aanhoudende of onopgeloste bijwerkingen op te lossen. Deelnemers werden doorverwezen naar medisch personeel om zo nodig behandelingen en gelijktijdige medicatie te krijgen, en rapporten werden ingediend bij de Institutional Review Board (IRB) en het financieringsbureau in overeenstemming met de relevante institutionele vereisten en richtlijnen.

Orale behandeling met naltrexon Deelnemers moesten opiaatontgifting voltooien voordat ze werden uitgenodigd om de therapeutische werkplek bij te wonen voor inductie op orale naltrexon (Depade®; Mallinckrodt Inc.). Alle opiaatontgifting en naltrexon-inducties werden gecontroleerd door een arts en werden uitsluitend geleid door klinische overwegingen. Alle deelnemers werden op de hoogte gebracht van het mogelijke verhoogde risico op een overdosis in verband met behandeling met naltrexon en na langdurige perioden van onthouding van opiaten. Deze meldingen werden door het onderzoekspersoneel afgegeven tijdens het toestemmingsproces voor het onderzoek, en bij maandelijkse beoordelingen, en werden uitgegeven door medisch personeel voorafgaand aan de start van de behandeling met naltrexon en telkens wanneer er een bloedafname werd uitgevoerd. Overdosisrisicoherinneringen werden hardop voorgelezen en ondertekend door de studiedeelnemers. Ten slotte werden er maandelijkse lunchseminars ter voorkoming van overdoses gegeven en werd er gratis pizza verstrekt om het bijwonen van seminars aan te moedigen.

Tijdens de inductieperiode van 4 weken moesten de deelnemers geplande doses oraal naltrexon innemen om toegang te krijgen tot de therapeutische werkplek. Inductie op oraal naltrexon werd bepaald door klinische beoordeling; deelnemers werden over het algemeen geïnduceerd met behulp van een 3-daags dosisaanloopschema (bijv. 12,5 mg, 25 mg en 50 mg) om de volledige onderhoudsdosis van 100 mg (maandag en woensdag) en 150 mg (vrijdag) voor de periode van vier weken. Alleen deelnemers die de inductieperiode voltooiden, kwamen in aanmerking voor randomisatie; deze deelnemers werden uitgenodigd om gedurende 26 weken de therapeutische werkplek bij te wonen en kregen gratis orale naltrexon aangeboden voor de duur van het onderzoek. Deelnemers kregen ook toegang tot ambulante begeleiding bij drugsmisbruik, onafhankelijk van de werkplek tijdens hun deelname aan het onderzoek.

Randomisatie Voorafgaand aan de groepstoewijzing werden de deelnemers gestratificeerd naar een experimentele groep in een verhouding van 1:1 op basis van het feit of ze tijdens de inductieperiode van 4 weken >85% van de dagen op de werkplek aanwezig waren, >1 opiaatpositief urinemonster verstrekten tijdens de laatste 2 weken van de inductieperiode, en leverde >75% cocaïne-positieve urinemonsters op tijdens de 4 weken durende inductieperiode. In aanmerking komende deelnemers werden toegewezen aan een van de twee experimentele groepen (d.w.z. recept of contingentie) met behulp van een urn-randomisatiemethode die ervoor zorgde dat alle niveaus van elke stratificatievariabele gelijkmatig over de groepen werden verdeeld. Dit onderzoeksontwerp stelde oorspronkelijk drie experimentele groepen voor; daarom werden vier deelnemers gerandomiseerd in een derde experimentele groep die deelnemers verplichtte om naltrexon in te nemen onder observatie van het personeel en een opiaat- en cocaïne-negatief urinemonster te verstrekken om het maximale loon op de werkplek te behouden. Vanwege logistieke moeilijkheden die zich vroeg in het onderzoek voordeden, werd het duidelijk dat het niet mogelijk zou zijn om een ​​steekproefomvang te randomiseren die groot genoeg was om een ​​vergelijking met 3 groepen te ondersteunen binnen de geplande onderzoeksduur. Er werd een tweede poweranalyse uitgevoerd om de juiste steekproefomvang te bepalen voor een vergelijking met twee groepen (hieronder beschreven) en de derde experimentele groep werd geëlimineerd. Gegevens van deelnemers gerandomiseerd naar de derde groep zijn niet meegenomen in deze analyses.

Experimentele groepen Alle deelnemers werden uitgenodigd om gedurende 26 weken de therapeutische werkplek bij te wonen. Deelnemers aan de receptgroep kregen elke 30 dagen orale naltrexon mee naar huis en mochten de werkplek betreden onafhankelijk van de inname van naltrexon. Contingency-deelnemers moesten elke maandag, woensdag en vrijdag orale naltrexon innemen onder observatie van het personeel om toegang te krijgen tot de werkplek. Contingency-deelnemers die een dosis naltrexon hadden gemist, mochten de werkplek niet betreden totdat ze naltrexon konden hervatten. Bovendien resulteerde het missen van een geplande dosis in een reset van het basisloon van $ 8 per uur naar $ 1 per uur. Na een reset steeg het basissalaris van een deelnemer met $ 1 per uur tot een maximum van $ 8 per uur voor elke dag dat een deelnemer minstens 5 minuten op de werkplek aanwezig was.