Reforço baseado no emprego da ingestão e abstinência de naltrexona

Procedimentos gerais do local de trabalho terapêutico O estudo foi conduzido em um local de trabalho terapêutico modelo no qual as contingências de reforço baseadas no emprego são arranjadas para promover a mudança de comportamento terapêutico. Todos os participantes foram convidados a comparecer ao local de trabalho por quatro horas todos os dias da semana para trabalhar em programas de treinamento quase totalmente automatizados. Os participantes ganharam vales que eram trocáveis ​​por bens e serviços na comunidade. Os ganhos foram baseados na frequência no local de trabalho e desempenho nos programas de treinamento. No geral, os ganhos com vouchers foram organizados de forma que os participantes pudessem ganhar um salário base de US$ 8,00/hora pelas horas trabalhadas no local de trabalho, mais aproximadamente US$ 2,00/hora por seu desempenho nos programas de treinamento, totalizando um salário potencial de US$ 10/hora. Descrições detalhadas do local de trabalho terapêutico, os programas de treinamento baseados na web, os requisitos de pessoal e o custo da intervenção podem ser encontrados em outros lugares. Os participantes do grupo Prescrição eram elegíveis para trabalhar e ganhar vouchers independentemente do consumo de naltrexona e/ou uso de drogas, no entanto, os participantes da Contingência só eram autorizados a trabalhar quando o consumo de naltrexona era objetivamente confirmado.

Procedimentos de avaliação As avaliações foram realizadas na admissão do estudo e a cada 30 dias ao longo do estudo. As medidas de avaliação primária incluíram o Addiction Severity Index-Lite para avaliar mudanças no funcionamento médico, profissional, álcool, drogas, social, legal e psicológico; as seções de opiáceos, cocaína, álcool e nicotina do Composite International Diagnostic Interview para avaliar transtornos psiquiátricos; a Avaliação de Risco do Comportamento para avaliar os comportamentos de risco para o HIV; e o Inventário de Depressão de Beck-II e Lista de Verificação de Sintomas-90 para avaliar o funcionamento psicossocial. Medidas adicionais foram coletadas.

A naltrexona é contraindicada para pacientes com danos hepáticos ou reduções no funcionamento do fígado e é classificada na categoria C de gravidez da FDA. , e testes de gravidez foram realizados mensalmente. A naltrexona foi descontinuada permanentemente para um participante da Contingência e um participante da Prescrição e temporariamente para um participante da Contingência e um participante da Prescrição devido a níveis anormais de aminotransferase. A naltrexona foi descontinuada para um participante do Contingence devido à gravidez.

Amostras de urina foram coletadas sob observação da equipe do mesmo sexo na chegada ao local de trabalho todas as segundas, quartas e sextas-feiras e a cada avaliação de 30 dias. Amostras de urina foram analisadas imediatamente no local quanto à evidência de opiáceos (morfina, >300ng/ml) e cocaína (benzoilecgonina, >300ng/ml) usando um sistema de imunoensaio de polarização fluorescente Abbott AxSYM®. As amostras coletadas nas avaliações de 30 dias também foram analisadas quanto à evidência de buprenorfina, metadona, anfetamina, benzodiazepínicos e naltrexona. Amostras de urina foram analisadas para naltrexona usando um procedimento Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA); valores <5ng/ml foram considerados negativos para naltrexona (Friends Laboratory, MD). Os participantes foram informados sobre os resultados do exame de urina, mas não houve consequências para os resultados positivos do teste.

Os participantes foram instruídos a notificar a equipe do estudo sobre quaisquer eventos adversos que experimentaram o mais rápido possível após a ocorrência do evento. Qualquer membro da equipe que foi notificado por um participante sobre um possível evento adverso preencheu um relatório formal em um sistema automatizado, que imediatamente distribuiu os relatórios aos investigadores do estudo e à equipe principal. Os eventos adversos contínuos ou não resolvidos também foram incluídos em um relatório semanal de eventos adversos que foi distribuído aos investigadores do estudo e à equipe principal. Em todas as avaliações de 30 dias, a equipe do estudo avaliou novos eventos adversos e tentou resolver quaisquer eventos adversos em andamento ou não resolvidos. Os participantes foram encaminhados à equipe médica para receber tratamentos e medicações concomitantes, conforme necessário, e os relatórios foram arquivados no Conselho de Revisão Institucional (IRB) e na agência financiadora, de acordo com os requisitos e diretrizes institucionais relevantes.

Os participantes do tratamento com naltrexona oral foram solicitados a completar a desintoxicação de opiáceos antes de serem convidados a comparecer ao local de trabalho terapêutico para indução à naltrexona oral (Depade®; Mallinckrodt Inc.). Todas as desintoxicações de opiáceos e induções de naltrexona foram supervisionadas por um médico e guiadas exclusivamente por considerações clínicas. Todos os participantes foram notificados sobre o risco potencial de overdose em relação ao tratamento com naltrexona e após longos períodos de abstinência de opiáceos. Essas notificações foram emitidas pela equipe do estudo durante o processo de consentimento do estudo e nas avaliações mensais, e foram emitidas pela equipe médica antes de iniciar o tratamento com naltrexona e sempre que uma coleta de sangue era realizada. Lembretes de risco de overdose foram lidos em voz alta e assinados pelos participantes do estudo. Finalmente, seminários mensais sobre prevenção de overdose na hora do almoço foram oferecidos e pizza gratuita foi fornecida para incentivar a participação nos seminários.

Durante o período de indução de 4 semanas, os participantes foram obrigados a ingerir doses programadas de naltrexona oral para obter acesso ao local de trabalho terapêutico. A indução com naltrexona oral foi determinada por julgamento clínico; os participantes foram geralmente induzidos usando um cronograma de aumento da dose de 3 dias (por exemplo, 12,5 mg, 25 mg e 50 mg) para atingir a dose de manutenção total de 100 mg (segunda e quarta-feira) e 150 mg (sexta-feira) para o período de quatro semanas. Apenas os participantes que completaram o período de indução foram considerados elegíveis para randomização; esses participantes foram convidados a frequentar o local de trabalho terapêutico por 26 semanas e receberam naltrexona oral sem nenhum custo durante o estudo. Os participantes também tiveram acesso a aconselhamento ambulatorial sobre abuso de drogas, fornecido independentemente do local de trabalho durante sua participação no estudo.

Randomização Antes da designação do grupo, os participantes foram estratificados para um grupo experimental em uma proporção de 1:1 de acordo com o fato de terem comparecido ao local de trabalho em > 85% dos dias durante o período de indução de 4 semanas, desde que > 1 amostra de urina positiva para opiáceos durante o final 2 semanas do período de indução e forneceu amostras de urina positivas para cocaína > 75% durante o período de indução de 4 semanas. Os participantes elegíveis foram designados para um dos dois grupos experimentais (ou seja, Prescrição ou Contingência) usando um método de randomização de urna que garantiu que todos os níveis de cada variável de estratificação fossem distribuídos uniformemente pelos grupos. Este projeto de pesquisa propôs originalmente três grupos experimentais; portanto, quatro participantes foram randomizados em um terceiro grupo experimental que exigia que os participantes ingerissem naltrexona sob observação da equipe e fornecessem uma amostra de urina negativa para opiáceos e cocaína para manter o pagamento máximo no local de trabalho. Devido a dificuldades logísticas encontradas no início do estudo, ficou claro que não seria possível randomizar um tamanho de amostra grande o suficiente para suportar uma comparação de 3 grupos dentro da duração planejada do estudo. Uma segunda análise de poder foi concluída para determinar o tamanho de amostra apropriado para uma comparação de 2 grupos (descrita abaixo) e o terceiro grupo experimental foi eliminado. Os dados dos participantes randomizados no terceiro grupo não foram incluídos nessas análises.

Grupos Experimentais Todos os participantes foram convidados a frequentar o local de trabalho terapêutico por 26 semanas. Os participantes do grupo de prescrição receberam um suprimento de naltrexona oral para levar para casa a cada 30 dias e foram autorizados a acessar o local de trabalho independente da ingestão de naltrexona. Os participantes da contingência foram obrigados a ingerir naltrexona oral sob observação da equipe todas as segundas, quartas e sextas-feiras para obter acesso ao local de trabalho. Os participantes de contingência que perderam uma dose de naltrexona não foram autorizados a acessar o local de trabalho até que pudessem retomar a naltrexona. Além disso, perder uma dose programada resultou em uma redefinição do salário base de $ 8 por hora para $ 1 por hora. Após uma redefinição, o salário base do participante aumentou US$ 1 por hora, até um máximo de US$ 8 por hora, para cada dia em que o participante compareceu ao local de trabalho por pelo menos 5 minutos.