Behandlung von schockresistenten ventrikulären Tachyarrhythmien mit Betablockern: Die SHOCK- und BLOCK-Studie (Shock n Block)

Der plötzliche Herztod (SCD) ist ein katastrophales Ereignis und wird am häufigsten durch akute ventrikuläre Tachyarrhythmien (abnormale und tödliche Herzrhythmen) verursacht. Sie wird häufig durch akute koronare Ereignisse ausgelöst, die bei Personen ohne bekannte Herzerkrankung oder in Verbindung mit einer strukturellen Herzerkrankung auftreten können. Fortschrittliche Therapien wie Thrombolytika, perkutane Koronarinterventionen und implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren sind für Tausende von Opfern, die nicht überleben, wertlos. Viele Fälle von SCD können nicht vorhergesagt werden und jede Intervention, die sich an die allgemeine Bevölkerung richtet, müsste schätzungsweise auf 1000 Personen pro Person angewendet werden, bei der SCD verhindert werden könnte. Daher wäre es sinnvoll, neue Behandlungsstrategien zu entwickeln, um die Reaktion auf Wiederbelebungsbemühungen zu verbessern.

Eine sofortige elektrische Defibrillation (Elektroschocks) ist die Behandlung der Wahl bei Personen, die aufgrund von Kammerflimmern (VF) oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie (pVT) eine SCD entwickeln. Bei bis zu 25 % aller Herzstillstände entwickeln die Patienten jedoch ein schockresistentes VF, definiert als VF, das über drei Defibrillationsversuche hinaus anhält, und 87–97 % dieser Patienten sterben. Medizinische Therapie, einschließlich Antiarrhythmika, Sympathomimetika (d. h. Stimulanzien) und Puffer wurden auf eine untergeordnete Rolle verwiesen, da es kaum Hinweise darauf gibt, dass sie von Nutzen sind und ihre Verwendung als unbestimmt oder Klasse IIB gilt. Darüber hinaus empfehlen die „Richtlinien 2000 für kardiopulmonale Wiederbelebung und kardiovaskuläre Notfallversorgung“ der American Heart Association und des International Liaison Committee on Resuscitation Antiarrhythmika als „akzeptabel“ und „wahrscheinlich hilfreich“ bei der Behandlung von Kammerflimmern, das nach drei oder mehr externen Eingriffen anhält Defibrillationsschocks. Es wurde bereits berichtet, dass die Überlebensrate von Krankenhauspatienten mit Herzstillstand, bei dem Adrenalin erforderlich war, nur 6 % betrug. Darüber hinaus berichteten Dorian et al. von einer Überlebensrate bis zur Krankenhauseinweisung von 22,8 % bei Patienten, die einen Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses erlitten und Amiodaron erhielten. Es wird angenommen, dass die akuten Wirkungen von Amiodaron auf die Klasse-II- oder Betablockerwirkung des Arzneimittels zurückzuführen sind.

Eine Wiederbelebung kann nur dann als erfolgreich angesehen werden, wenn der Überlebende keine beeinträchtigende kognitive Funktion aufweist. Die Richtlinien der American Heart Association/International Liaison Committee on Resuscitation besagen, dass bei einer Dauer des Herzstillstands von > 8 bis 10 Minuten die Häufigkeit erheblicher, dauerhafter neurologischer Schäden unannehmbar hoch wird. Um die Behandlungsergebnisse für die Patienten zu verbessern, sind neue Behandlungsmethoden erforderlich.

Adrenalin wird seit mehr als 100 Jahren während der Herz-Lungen-Wiederbelebung eingesetzt, doch seine Anwendung ist umstritten, da es mit einem erhöhten myokardialen Sauerstoffverbrauch, ventrikulären Tachyarrhythmien und myokardialer Dysfunktion in der Zeit nach der Reanimation verbunden ist. In den aktuellen Internationalen Leitlinien für die kardiale Notfallversorgung werden sowohl Adrenalin als auch Vasopressin als akzeptable Vasopressor-Medikamente zur Behandlung von refraktärem Kammerflimmern genannt, aber keinem der beiden Medikamente wird ein nachgewiesener Nutzen zugeschrieben.

Betablocker könnten die Patientenergebnisse verbessern, indem sie die negativen Auswirkungen eines hyperadrenergen Zustands, der während eines Herzstillstands auftritt, abschwächen und das Gleichgewicht zwischen myokardialem Sauerstoffangebot und -bedarf verbessern. Ditchey et al. zeigten in einem Tiermodell, dass eine Vorbehandlung mit einem Betablocker vor einem Herzstillstand, gefolgt von einer Standardtherapie mit Adrenalin, zu einer geringeren Myokardschädigung während der HLW führt, ohne die erfolgreiche Defibrillation oder die linksventrikuläre Funktion nach der Wiederbelebung zu beeinträchtigen.

Das aktuelle Forschungsprotokoll wurde in dem Versuch formuliert, neue Behandlungsoptionen für Patienten zu entwickeln, die im Krankenhaus einen VF- oder pVT-Stillstand entwickeln, der auf eine elektrische Defibrillation nicht anspricht, mit dem spezifischen Ziel, die Patientenergebnisse zu verbessern. Im Rahmen der Studie werden vorgefüllte, verblindete Metoprolol-Spritzen bei Patienten eingesetzt, die im Krankenhaus aufgrund von Kammerflimmern oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie einen Herzstillstand erleiden (siehe Studienprotokoll).

Der plötzliche Herztod (SCD) fordert in den Vereinigten Staaten jährlich etwa 250.000 Todesopfer. Kammerflimmern (VF) oder pulslose ventrikuläre Tachykardie (pVT) scheinen für 25–35 % aller plötzlichen Herztodepisoden außerhalb des Krankenhauses verantwortlich zu sein. Die gemeldete durchschnittliche Überlebenszeit bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus nach einem Krankenhausstillstand ist mit etwa 14–17 % ebenso schlecht, trotz der Entwicklung einer weit verbreiteten Einführung grundlegender und fortgeschrittener kardialer Lebenserhaltungsmaßnahmen. Aktuelle Richtlinien der American Heart Association (AHA) empfehlen eine sofortige elektrische Defibrillation, um die organisierte elektrische Aktivität wiederherzustellen. Zunehmende Dauer von VF (d. h. „stoßfestes VF“) kann zu zwei schwerwiegenden nachteiligen Auswirkungen führen. Erstens kann eine längere Dauer die Fähigkeit zur Beendigung der Arrhythmie verringern8. Zweitens kommt es zu einer irreversiblen Schädigung des Zentralnervensystems und anderer Organe, wenn Kammerflimmern länger als vier Minuten anhält. Trotz intensiver Bemühungen kommt es nur bei einem Drittel der Patienten zu einer erfolgreichen Wiederbelebung nach einem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses, und nur etwa 10 % aller Patienten werden letztendlich aus dem Krankenhaus entlassen, von denen viele neurologisch beeinträchtigt sind. Auch das Outcome von Patienten, die im Krankenhaus einen Herzstillstand erleiden, ist schlecht, mit berichteten Überlebensraten bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus von 10–15 %. Trotz Verbesserungen und Fortschritten in der Behandlung von Herzerkrankungen sind die Behandlungsergebnisse für Patienten mit SCD nach wie vor schlecht.

Die sofortige und frühzeitige Defibrillation von VF oder pVT ist zum Behandlungsstandard geworden. Die medikamentöse Therapie bei schockresistentem VF oder pVT wurde auf eine untergeordnete Rolle verwiesen, da es kaum Hinweise darauf gibt, dass diese Wirkstoffe von Nutzen sind. Daher gilt ihre Verwendung als unbestimmt oder Klasse IIB. Darüber hinaus sind Herzstillstand und Herz-Lungen-Wiederbelebung extreme Formen von Stress, die zu den höchsten Katecholaminspiegeln führen, die jemals in menschlichen oder experimentellen Tiermodellen gemessen wurden. Die endogenen Katecholaminkonzentrationen sind bei Kammerflimmern hoch, selbst wenn keine Adrenalingabe erfolgt. Derzeit ist Adrenalin der Vasopressor der Wahl zur Behandlung von Herzstillstand, obwohl auch Vasopressin als Alternative eingesetzt wurde. Bemerkenswert ist, dass sich gezeigt hat, dass Vasopressin bei Patienten mit Asystolie Adrenalin überlegen ist, seine Wirkungen jedoch denen von Adrenalin bei der Behandlung von Kammerflimmern oder pulsloser elektrischer Aktivität ähneln. Darüber hinaus haben frühere Studien Bedenken geäußert, dass die beta-adrenerge Wirkung von Adrenalin den myokardialen Sauerstoffverbrauch des flimmernden Herzens erhöhen und zu Funktionsstörungen und Herzrhythmusstörungen nach der Defibrillation führen könnte.

Zahlreiche Tierstudien haben gezeigt, dass eine betaadrenerge Blockade Myokardschäden reduziert und das Überleben verbessert. Kudenchuk et al. führten eine Studie an Patienten durch, bei denen es außerhalb des Krankenhauses zu einem Herzstillstand aufgrund von Kammerflimmern kam. Die Patienten wurden randomisiert und erhielten nach drei aufeinanderfolgenden Defibrillationen und einer Dosis Adrenalin entweder Amiodaron oder Placebo. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Patienten, die Amiodaron erhielten, eine höhere Überlebensrate bis zur Krankenhauseinweisung hatten. Man geht davon aus, dass die positiven Wirkungen mit den anfänglichen Klasse-II- oder Betablockereigenschaften von Amiodaron zusammenhängen. Darüber hinaus berichteten Dorian et al. über eine höhere Überlebensrate bis zur Krankenhauseinweisung bei Patienten, die Amiodaron im Vergleich zu Lidocain gegen schockresistentes Kammerflimmern außerhalb des Krankenhauses erhielten. Analysen aus der europäischen Myokardinfarkt-Amiodaron-Studie und der kanadischen Amiodaron-Myokardinfarkt-Studie ergaben eine Wechselwirkung zwischen Betablockern und Amiodaron, insbesondere hatte die Kombinationsgruppe ein besseres Überleben und die Wechselwirkung war statistisch signifikant für arrhythmischen Tod oder Wiederbelebungsstillstand.