A sokkra nem ellenálló kamrai tachyarrhythmiák kezelése béta-blokkolóval: A SHOCK és BLOCK próba (Shock n Block)

A hirtelen szívhalál (SCD) katasztrofális esemény, és leggyakrabban akut kamrai tachyarrhythmiák (kóros és halálos szívritmusok) következménye. Gyakran akut koszorúér események váltják ki, amelyek olyan személyeknél fordulhatnak elő, akiknek nincs ismert szívbetegségük, vagy strukturális szívbetegséggel összefüggésben. Az olyan fejlett terápiák, mint a trombolitikus szerek, a perkután koszorúér-beavatkozás és a beültethető kardioverter-defibrillátorok értéktelenek több ezer áldozat számára, akik nem élik túl. Az SCD számos esetét nem lehet előre megjósolni, és az általános népességre irányuló beavatkozást becslések szerint 1000 személyre kell alkalmazni minden 1 személyre, akinél az SCD megelőzhető. Ezért ésszerű lenne új kezelési stratégiákat kidolgozni az újraélesztési erőfeszítésekre adott válasz javítása érdekében.

Az azonnali elektromos defibrilláció (elektromos sokk) a választott kezelés olyan személyeknél, akiknél kamrafibrilláció (VF) vagy pulzusmentes kamrai tachycardia (pVT) miatt SCD alakul ki. Mindazonáltal az összes szívmegállás akár 25%-ában a betegeknél sokk-rezisztens VF alakul ki, amelyet úgy határoznak meg, hogy a VF három defibrillációs kísérlet után is fennáll, és ezeknek a betegeknek 87-97%-a meghal. Orvosi terápia, beleértve az antiarrhythmiás szereket, szimpatomimetikus szereket (pl. stimulánsok), a pufferek pedig másodlagos szerepkörbe kerültek, mivel kevés bizonyíték van arra, hogy előnyösek lennének, és a használat határozatlannak vagy IIB osztályúnak minősül. Ezenkívül az American Heart Association és a International Liaison Committee on Resuscitation "Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care" az antiaritmiás gyógyszereket "elfogadhatónak" és "valószínűleg hasznosnak" ajánlja a három vagy több külső külső után is fennálló VF kezelésében. defibrillációs sokkok. Korábban beszámoltak arról, hogy az epinefrinre szoruló szívmegálláson átesett kórházi betegek túlélési aránya mindössze 6%. Ezen túlmenően Dorian és munkatársai 22,8%-os túlélésről számoltak be a kórházi felvételig azoknál a betegeknél, akik kórházon kívüli szívmegállást szenvedtek és amiodaront kaptak. Úgy gondolják, hogy az amiodaron akut hatásai a gyógyszer II. osztályú vagy béta-blokkoló hatásának tulajdoníthatók.

Az újraélesztés csak akkor tekinthető sikeresnek, ha a túlélőnek nincs fogyatékos kognitív funkciója. Az American Heart Association/International Liaison Committee on Resuscitation iránymutatásai kimondják, hogy 8-10 percnél hosszabb szívmegállás esetén a jelentős, maradandó neurológiai károsodások gyakorisága elfogadhatatlanul magas lesz. Újabb kezelési módokra van szükség a betegek kimenetelének javítása érdekében.

Az epinefrint több mint 100 éve használják a kardiopulmonális újraélesztés során, de alkalmazása ellentmondásossá vált, mivel az újraélesztés utáni időszakban fokozott szívizom oxigénfogyasztással, kamrai tachyarrhythmiákkal és szívizom diszfunkcióval jár. A sürgősségi szívellátásról szóló jelenlegi nemzetközi iránymutatások az epinefrint és a vazopresszint is elfogadható vazopresszor gyógyszerként említik a refrakter VF kezelésére, de egyik gyógyszer sem bizonyított jótékony hatásúnak.

A béta-blokkolók javíthatják a betegek kimenetelét azáltal, hogy tompítják a szívmegállás során fellépő hiperadrenerg állapot káros hatásait, és javítják a szívizom oxigénellátása és -igénye közötti egyensúlyt. Ditchey és munkatársai állatmodellben kimutatták, hogy a szívmegállás előtti béta-blokkolóval végzett előkezelés, majd a standard epinefrin terápia csökkenti a szívizom sérülését az újraélesztés során anélkül, hogy veszélyeztetné a sikeres defibrillációt vagy az újraélesztés utáni bal kamra működését.

A jelenlegi kutatási protokollt azzal a céllal fogalmazták meg, hogy új kezelési lehetőségeket fejlesszenek ki olyan betegek számára, akiknél az elektromos defibrillációra nem reagáló kórházi VF vagy pVT leállás alakul ki, azzal a specifikus céllal, hogy javítsák a betegek kimenetelét. A vizsgálatban előretöltött, vakított metoprolol fecskendőket alkalmaznak olyan betegeknél, akiknél kamrafibrilláció vagy pulzusmentes kamrai tachycardia miatt kórházi szívleállás alakul ki (lásd a vizsgálati protokollt).

A hirtelen szívhalál (SCD) körülbelül 250 000 embert követel évente az Egyesült Államokban. Úgy tűnik, hogy a kamrai fibrilláció (VF) vagy a pulzusmentes kamrai tachycardia (pVT) felelős az összes kórházi hirtelen szívhalálos epizód 25-35%-áért. A jelentett átlagos túlélés a kórházi letartóztatást követő kórházi elbocsátásig ugyanilyen alacsony, körülbelül 14-17%, annak ellenére, hogy az alapvető és fejlett kardiális élettámogatás széles körben elterjedt. Az American Heart Association (AHA) jelenlegi irányelvei azonnali elektromos defibrillálást javasolnak a szervezett elektromos tevékenység helyreállítása érdekében. A VF időtartamának növekedése (pl. "ütésálló VF") két fő káros hatást okozhat. Először is, a megnövekedett időtartam csökkentheti az aritmia megszüntetésének képességét8. Másodszor, ha a VF négy percnél tovább folytatódik, visszafordíthatatlan károsodás lép fel a központi idegrendszerben és más szervekben. Az agresszív erőfeszítések ellenére a kórházon kívüli szívmegállásból eredő sikeres újraélesztés csak a betegek egyharmadánál fordul elő, és a betegeknek csak körülbelül 10%-át engedik ki végül a kórházból, akik közül sokan neurológiailag károsodottak. A kórházi szívmegállást szenvedő betegek kimenetele szintén rossz, a bejelentett túlélési arány 10-15% volt. Így a szívbetegségek kezelésében elért javulás és előrelépés ellenére az SCD-ben szenvedő betegek kimenetele továbbra is rossz.

A VF vagy pVT azonnali és korai defibrillálása az ellátás standardjává vált. A sokk-rezisztens VF vagy pVT gyógyszeres terápiája másodlagos szerepbe került, mivel kevés bizonyíték van arra, hogy ezek a szerek előnyösek. Ennek eredményeként használatuk határozatlannak vagy IIB osztályúnak minősül. Ezen túlmenően a szívmegállás és a kardiopulmonális újraélesztés a stressz szélsőséges formái, amelyek a valaha feljegyzett legmagasabb katekolaminszinthez vezetnek mind az emberi, mind a kísérleti állatmodellekben. Az endogén katekolamin koncentrációk magasak a kamrafibrilláció során, még adrenalin beadása nélkül is. Jelenleg az epinefrin a választott vazopresszor a szívmegállás kezelésére, bár a vazopresszint alternatívaként alkalmazzák. Megjegyzendő, hogy a vazopresszin jobbnak bizonyult, mint az adrenalin asystolés betegeknél, azonban hatásai hasonlóak voltak az epinefrinéhez a VF vagy az impulzus nélküli elektromos aktivitás kezelésében. Ezenkívül korábbi tanulmányok aggodalmát fejezték ki amiatt, hogy az epinefrin béta-adrenerg hatása növelheti a fibrilláló szív szívizom oxigénfogyasztását, és hajlamosíthat a defibrilláció utáni diszfunkcióra és szívritmuszavarokra.

Számos állatkísérlet kimutatta, hogy a béta-adrenerg blokád csökkenti a szívizom sérülését és javítja a túlélést. Kudenchuk és munkatársai tanulmányt végeztek olyan betegeken, akiknél a kamrafibrilláció miatt kórházon kívüli szívmegállás következett be. A betegeket három egymást követő defibrilláció és egy adag epinefrin után randomizálták, hogy amiodaront vagy placebót kapjanak. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az amiodaront kapó betegek túlélési aránya magasabb volt a kórházi felvételig. Úgy tűnik, hogy a jótékony hatások az amiodaron kezdeti II. osztályú vagy béta-blokkoló tulajdonságaihoz kapcsolódnak. Ezen túlmenően Dorian és munkatársai magasabb túlélési arányról számoltak be a kórházi felvételig azoknál a betegeknél, akik amiodaront kaptak, mint lidokainnal sokkálló, kórházon kívüli kamrafibrilláció miatt. Az Európai Szívinfarktus Amiodaron Trial és a Kanadai Amiodaron Szívinfarktus Vizsgálat elemzése kölcsönhatást tárt fel a béta-blokkolók és az amiodaron között, konkrétan a kombinációs csoportban jobb volt a túlélés, és a kölcsönhatás statisztikailag szignifikáns volt az aritmiás halál vagy az újraélesztés során bekövetkezett leállás tekintetében.