Traitement des tachyarythmies ventriculaires réfractaires au choc avec les bêta-bloquants : l'essai SHOCK et BLOCK (Shock n Block)

La mort cardiaque subite (SCD) est un événement catastrophique et résulte le plus souvent de tachyarythmies ventriculaires aiguës (rythmes cardiaques anormaux et mortels). Elle est souvent déclenchée par des événements coronariens aigus, qui peuvent survenir chez des personnes sans maladie cardiaque connue ou en association avec une maladie cardiaque structurelle. Les thérapies avancées telles que les agents thrombolytiques, l'intervention coronarienne percutanée et les défibrillateurs automatiques implantables n'ont aucune valeur pour des milliers de victimes qui ne survivent pas. De nombreux cas de SCD ne peuvent pas être prédits et toute intervention destinée à la population générale devrait être appliquée à environ 1000 personnes pour chaque personne chez qui la SCD pourrait être évitée. Ainsi, il serait raisonnable de développer de nouvelles stratégies de traitement pour améliorer la réponse aux efforts de réanimation.

La défibrillation électrique rapide (chocs électriques) est le traitement de choix chez les personnes qui développent une drépanocytose due à une fibrillation ventriculaire (FV) ou à une tachycardie ventriculaire sans pouls (TVP). Cependant, dans jusqu'à 25 % de tous les arrêts cardiaques, les patients développent une FV résistante aux chocs, définie comme une FV persistant au-delà de trois tentatives de défibrillation, et 87 à 97 % de ces patients meurent. Thérapie médicale, y compris les agents anti-arythmiques, les agents sympathomimétiques (c.-à-d. stimulants), et les tampons ont été relégués à un rôle secondaire car il y a peu de preuves qu'ils sont bénéfiques et leur utilisation est considérée comme indéterminée ou de classe IIB. De plus, les « Lignes directrices 2000 pour la réanimation cardio-pulmonaire et les soins cardiovasculaires d'urgence » de l'American Heart Association et de l'International Liaison Committee on Resuscitation recommandent que les médicaments antiarythmiques soient « acceptables » et « probablement utiles » dans le traitement de la FV qui persiste après trois interventions externes ou plus. chocs de défibrillation. Il a été rapporté précédemment que le taux de survie des patients hospitalisés souffrant d'un arrêt cardiaque nécessitant de l'épinéphrine n'était que de 6 %. De plus, Dorian et al ont rapporté une survie à l'hospitalisation de 22,8% chez les patients souffrant d'un arrêt cardiaque hors hôpital et recevant de l'amiodarone. On pense que les effets aigus de l'amiodarone sont dus aux effets de classe II ou bêta-bloquants du médicament.

La réanimation ne peut être considérée comme réussie que si le survivant n'a pas de fonction cognitive invalidante. Les directives de l'American Heart Association/International Liaison Committee on Resuscitation stipulent qu'avec une durée d'arrêt cardiaque > 8 à 10 minutes, la fréquence des lésions neurologiques permanentes importantes devient inacceptable. De nouvelles modalités de traitement sont nécessaires pour améliorer les résultats pour les patients.

L'épinéphrine est utilisée pendant la réanimation cardiopulmonaire depuis plus de 100 ans, mais son utilisation est devenue controversée car elle est associée à une augmentation de la consommation d'oxygène myocardique, des tachyarythmies ventriculaires et un dysfonctionnement myocardique pendant la période suivant la réanimation. Les lignes directrices internationales actuelles sur les soins cardiaques d'urgence citent à la fois l'épinéphrine et la vasopressine comme des médicaments vasopresseurs acceptables pour le traitement de la FV réfractaire, mais aucun médicament n'est reconnu comme ayant un bénéfice prouvé.

Les bêta-bloquants pourraient améliorer les résultats des patients en atténuant les effets indésirables d'un état hyperadrénergique qui survient lors d'un arrêt cardiaque et en améliorant l'équilibre entre l'apport et la demande en oxygène du myocarde. Ditchey et al ont montré dans un modèle animal qu'un prétraitement avec un bêta-bloquant avant un arrêt cardiaque suivi d'un traitement standard à l'épinéphrine entraîne une réduction des lésions myocardiques pendant la RCP sans compromettre la réussite de la défibrillation ou de la fonction ventriculaire gauche après la réanimation.

Le protocole de recherche actuel a été formulé dans le but de développer de nouvelles options de traitement pour les patients qui développent un arrêt de FV ou de TVP à l'hôpital réfractaire à la défibrillation électrique dans le but spécifique d'améliorer les résultats pour les patients. L'essai utilisera des seringues préremplies en aveugle de métoprolol chez des patients qui développent un arrêt cardiaque à l'hôpital en raison d'une fibrillation ventriculaire ou d'une tachycardie ventriculaire sans pouls (voir le protocole de l'étude).

La mort cardiaque subite (SCD) fait environ 250 000 victimes chaque année aux États-Unis. La fibrillation ventriculaire (FV) ou la tachycardie ventriculaire sans pouls (TVP) semblent être responsables de 25 à 35 % de tous les épisodes de mort cardiaque subite hors hôpital. La survie moyenne signalée à la sortie de l'hôpital après un arrêt à l'hôpital est tout aussi faible à environ 14-17% malgré le développement de la mise en œuvre généralisée de la réanimation cardiaque de base et avancée. Les directives actuelles de l'American Heart Association (AHA) recommandent une défibrillation électrique rapide pour rétablir une activité électrique organisée. Augmentation de la durée de la FV (c'est-à-dire "VF résistant aux chocs") peut entraîner deux effets indésirables majeurs. Premièrement, une durée accrue peut réduire la capacité à mettre fin à l'arythmie8. Deuxièmement, si la FV se poursuit pendant plus de quatre minutes, il y a des dommages irréversibles au système nerveux central et à d'autres organes. Malgré des efforts agressifs, la réanimation réussie d'un arrêt cardiaque hors de l'hôpital ne se produit que chez un tiers des patients et seulement environ 10% de tous les patients sortent finalement de l'hôpital, dont beaucoup souffrent de troubles neurologiques. En outre, les résultats des patients victimes d'un arrêt cardiaque à l'hôpital sont médiocres, avec des taux de survie à la sortie de l'hôpital de 10 à 15 %. Ainsi, malgré les améliorations et les progrès dans le traitement des maladies cardiaques, les résultats des patients atteints de SCD restent médiocres.

La défibrillation rapide et précoce de la FV ou de la TVP est devenue la norme de soins. Le traitement médicamenteux de la FV ou de la TVP résistantes aux chocs a été relégué à un rôle secondaire car il existe peu de preuves que ces agents sont bénéfiques. Par conséquent, leur utilisation est considérée comme indéterminée ou de classe IIB. De plus, l'arrêt cardiaque et la réanimation cardio-pulmonaire sont des formes extrêmes de stress qui conduisent aux niveaux de catécholamines les plus élevés jamais enregistrés dans des modèles humains ou animaux expérimentaux. Les concentrations de catécholamines endogènes sont élevées pendant la fibrillation ventriculaire même en l'absence d'administration d'épinéphrine. Actuellement, l'épinéphrine est le vasopresseur de choix pour le traitement de l'arrêt cardiaque, bien que la vasopressine ait été utilisée comme alternative. Il convient de noter que la vasopressine s'est avérée supérieure à l'épinéphrine chez les patients présentant une asystolie, cependant, ses effets étaient similaires à ceux de l'épinéphrine dans la gestion de la FV ou de l'activité électrique sans pouls. De plus, des études antérieures ont fait craindre que l'effet bêta-adrénergique de l'épinéphrine puisse augmenter la consommation d'oxygène myocardique du cœur en fibrillation et prédisposer au dysfonctionnement post-défibrillation et aux arythmies cardiaques.

De nombreuses études animales ont montré que le blocage bêta-adrénergique réduit les lésions myocardiques et améliore la survie. Kudenchuk et al ont entrepris une étude chez des patients présentant un arrêt cardiaque hors hôpital dû à une fibrillation ventriculaire. Les patients ont été randomisés pour recevoir soit de l'amiodarone, soit un placebo après trois défibrillations consécutives et une dose d'épinéphrine. Les auteurs ont conclu que les patients ayant reçu de l'amiodarone avaient un taux de survie plus élevé à l'admission à l'hôpital. On estime que les effets bénéfiques sont liés aux propriétés initiales de classe II ou bêtabloquantes de l'amiodarone. En outre, Dorian et al ont rapporté un taux de survie plus élevé à l'admission à l'hôpital chez les patients ayant reçu de l'amiodarone par rapport à la lidocaïne pour la fibrillation ventriculaire résistante aux chocs hors de l'hôpital. L'analyse de l'essai européen sur l'infarctus du myocarde sur l'amiodarone et de l'essai canadien sur l'infarctus du myocarde sur l'amiodarone a révélé une interaction entre les bêta-bloquants et l'amiodarone, en particulier, le groupe combiné avait une meilleure survie et l'interaction était statistiquement significative pour la mort par arythmie ou l'arrêt réanimé.