Лечение бета-блокаторами желудочковых тахиаритмий, рефрактерных к шоку: исследование SHOCK and BLOCK (Shock n Block)

Внезапная сердечная смерть (ВСС) является катастрофическим событием и чаще всего возникает в результате острых желудочковых тахиаритмий (аномальных и летальных сердечных ритмов). Его часто провоцируют острые коронарные события, которые могут возникать у лиц без известных сердечных заболеваний или в сочетании со структурными заболеваниями сердца. Передовые методы лечения, такие как тромболитические препараты, чрескожное коронарное вмешательство и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, бесполезны для тысяч жертв, которые не выживают. Многие случаи ВСС невозможно предсказать, и любое вмешательство, направленное на население в целом, должно применяться примерно к 1000 человек на каждого 1 человека, у которого ВСС можно было бы предотвратить. Таким образом, было бы целесообразно разработать новые стратегии лечения для улучшения ответа на реанимационные мероприятия.

Немедленная электрическая дефибрилляция (электрошок) является методом выбора у лиц, у которых развивается ВСС из-за фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии без пульса (ЖТ). Однако до 25% всех остановок сердца у пациентов развивается резистентная к шоку ФЖ, определяемая как ФЖ, сохраняющаяся после трех попыток дефибрилляции, и 87-97% таких пациентов умирают. Медикаментозная терапия, включая антиаритмические средства, симпатомиметические средства (т. стимуляторы), а буферам отведена второстепенная роль, поскольку мало доказательств того, что они полезны, и их использование считается неопределенным или относится к классу IIB. Кроме того, «Руководство по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи» Американской кардиологической ассоциации и Международного комитета по реанимации от 2000 г. рекомендует антиаритмические препараты как «приемлемые» и «вероятно полезные» при лечении ФЖ, сохраняющейся после трех или более внешних воздействий. дефибрилляционные разряды. Ранее сообщалось, что выживаемость госпитализированных пациентов, перенесших остановку сердца, при которой потребовался адреналин, составляла всего 6%. Кроме того, Dorian et al. сообщили о выживаемости до госпитализации у 22,8% пациентов с внебольничной остановкой сердца, получавших амиодарон. Считается, что острые эффекты амиодарона обусловлены II классом или бета-блокирующими эффектами препарата.

Реанимация может считаться успешной только в том случае, если у выжившего нет инвалидизирующих когнитивных функций. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации/Международного комитета по реанимации утверждают, что при продолжительности остановки сердца более 8–10 минут частота значительных необратимых неврологических повреждений становится неприемлемо высокой. Для улучшения результатов лечения пациентов необходимы новые методы лечения.

Эпинефрин используется при сердечно-легочной реанимации уже более 100 лет, однако его применение вызывает споры, поскольку связано с повышенным потреблением кислорода миокардом, желудочковыми тахиаритмиями и дисфункцией миокарда в период после реанимации. В текущих Международных рекомендациях по неотложной кардиологической помощи адреналин и вазопрессин упоминаются как приемлемые вазопрессорные препараты для лечения рефрактерной ФЖ, но ни один из этих препаратов не имеет доказанной пользы.

Бета-блокаторы могут улучшать результаты лечения пациентов, притупляя неблагоприятные последствия гиперадренергического состояния, возникающего во время остановки сердца, и улучшая баланс между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем. Ditchey et al показали на животных моделях, что предварительное лечение бета-блокаторами до остановки сердца с последующей стандартной терапией адреналином приводит к уменьшению повреждения миокарда во время сердечно-легочной реанимации без ущерба для успешной дефибрилляции или функции левого желудочка после реанимации.

Текущий протокол исследования был сформулирован в попытке разработать новые варианты лечения пациентов, у которых развивается внутрибольничная остановка фибрилляции желудочков или желудочковая тахикардия, рефрактерная к электрической дефибрилляции, с конкретной целью улучшения результатов лечения пациентов. В исследовании будут использоваться предварительно заполненные слепые шприцы с метопрололом у пациентов, у которых развилась внутрибольничная остановка сердца из-за фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса (см. протокол исследования).

Внезапная сердечная смерть (ВСС) ежегодно уносит около 250 000 человек в Соединенных Штатах. Фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия без пульса (ЖТ) являются причиной 25-35% всех внебольничных эпизодов внезапной сердечной смерти. Сообщаемая средняя выживаемость до выписки из больницы после внутрибольничной остановки сердца столь же низка и составляет примерно 14-17%, несмотря на широкое внедрение основных и расширенных средств реанимации сердца. Текущие рекомендации Американской кардиологической ассоциации (AHA) рекомендуют немедленную электрическую дефибрилляцию для восстановления организованной электрической активности. Увеличение продолжительности ФЖ (т.е. «ударопрочный VF») может привести к двум основным неблагоприятным последствиям. Во-первых, увеличение продолжительности может снизить способность купировать аритмию8. Во-вторых, если ФЖ продолжается более четырех минут, происходит необратимое поражение центральной нервной системы и других органов. Несмотря на агрессивные усилия, успешная реанимация при внебольничной остановке сердца происходит только у трети пациентов, и только около 10% всех пациентов в конечном итоге выписываются из больницы, многие из которых имеют неврологические нарушения. Кроме того, исходы у пациентов, перенесших остановку сердца в больнице, плохие: сообщается, что выживаемость до выписки из больницы составляет 10-15%. Таким образом, несмотря на улучшения и достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, исходы у пациентов с ВСС остаются неудовлетворительными.

Своевременная и ранняя дефибрилляция ФЖ или ЖТ стала стандартом лечения. Медикаментозная терапия резистентной к шоку ФЖ или ПЖТ отводится на второстепенное место, поскольку существует мало доказательств того, что эти препараты полезны. В результате их использование считается неопределенным или классом IIB. Кроме того, остановка сердца и сердечно-легочная реанимация являются экстремальными формами стресса, которые приводят к самым высоким уровням катехоламинов, когда-либо зарегистрированным как у людей, так и у экспериментальных животных. Концентрация эндогенных катехоламинов высока во время фибрилляции желудочков даже в отсутствие введения адреналина. В настоящее время адреналин является вазопрессором выбора для лечения остановки сердца, хотя в качестве альтернативы используется вазопрессин. Следует отметить, что было показано, что вазопрессин превосходит адреналин у пациентов с асистолией, однако его эффекты были аналогичны эффектам адреналина при лечении ФЖ или электрической активности без пульса. Кроме того, в предыдущих исследованиях высказывались опасения, что бета-адренергический эффект эпинефрина может увеличивать потребление кислорода миокардом при фибрилляции сердца и предрасполагать к постдефибрилляционной дисфункции и сердечным аритмиям.

Многочисленные исследования на животных показали, что блокада бета-адренорецепторов уменьшает повреждение миокарда и улучшает выживаемость. Kudenchuk и др. провели исследование у пациентов с внебольничной остановкой сердца из-за фибрилляции желудочков. Пациенты были рандомизированы для получения либо амиодарона, либо плацебо после трех последовательных дефибрилляций и одной дозы эпинефрина. Авторы пришли к выводу, что пациенты, получавшие амиодарон, имели более высокую выживаемость до госпитализации. Считается, что положительные эффекты связаны с исходным классом II или бета-блокирующими свойствами амиодарона. Кроме того, Dorian и соавт. сообщили о более высоком уровне выживаемости до госпитализации у пациентов, получавших амиодарон, по сравнению с лидокаином при резистентной к шоку внебольничной фибрилляции желудочков. Анализ европейского исследования амиодарона при инфаркте миокарда и канадского исследования амиодарона при инфаркте миокарда выявил взаимодействие между бета-блокаторами и амиодароном, в частности, в группе комбинированного лечения наблюдалась лучшая выживаемость, и взаимодействие было статистически значимым в отношении смерти от аритмии или реанимации.