Léčba ventrikulárních tachyarytmií odolných vůči šoku pomocí betablokátorů: Zkouška SHOCK and BLOCK (Shock n Block)

Náhlá srdeční smrt (SCD) je katastrofická událost a nejčastěji je důsledkem akutní komorové tachyarytmie (abnormální a letální srdeční rytmy). Často je spouštěn akutními koronárními příhodami, které se mohou objevit u osob bez známého srdečního onemocnění nebo v souvislosti se strukturálním onemocněním srdce. Pokročilé terapie, jako jsou trombolytická činidla, perkutánní koronární intervence a implantabilní kardioverter-defibrilátory, nemají žádnou hodnotu pro tisíce obětí, které nepřežijí. Mnoho případů SCD nelze předvídat a jakákoliv intervence zaměřená na obecnou populaci by musela být aplikována na odhadem 1000 osob na každou 1 osobu, u které by bylo možné předcházet SCD. Bylo by tedy rozumné vyvinout nové léčebné strategie ke zlepšení reakce na resuscitační úsilí.

Rychlá elektrická defibrilace (elektrické výboje) je léčbou volby u osob, u kterých se rozvine SCD v důsledku ventrikulární fibrilace (VF) nebo bezpulzové komorové tachykardie (pVT). Až u 25 % všech srdečních zástav se však u pacientů vyvine VF odolná vůči šoku, definovaná jako VF přetrvávající po třech pokusech o defibrilaci, a 87–97 % těchto pacientů zemře. Lékařská terapie, včetně antiarytmických látek, sympatomimetik (tj. stimulanty) a pufry byly odsunuty na podružnou roli, protože existuje jen málo důkazů o jejich přínosu a jejich použití je považováno za neurčité nebo třídy IIB. Dále „Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care“ od American Heart Association a International Liaison Committee on Resuscitation doporučují antiarytmika jako „přijatelná“ a „pravděpodobně užitečná“ při léčbě VF, která přetrvává po třech nebo více externích defibrilační výboje. Již dříve bylo hlášeno, že míra přežití nemocničních pacientů se srdeční zástavou, při které byl nutný epinefrin, byla pouze 6 %. Kromě toho Dorian et al uvedli přežití do přijetí do nemocnice 22,8 % u pacientů se srdeční zástavou mimo nemocnici a užívajících amiodaron. Předpokládá se, že akutní účinky amiodaronu jsou způsobeny blokujícími účinky léku třídy II nebo beta.

Resuscitaci lze považovat za úspěšnou pouze v případě, že přeživší nemá žádnou kognitivní funkci, která by znemožnila jeho činnost. Pokyny American Heart Association/International Liaison Committee on Resuscitation uvádějí, že při trvání srdeční zástavy > 8 až 10 minut se frekvence významného, ​​trvalého neurologického poškození stává nepřijatelně vysokou. Ke zlepšení výsledků pacientů jsou zapotřebí novější léčebné modality.

Epinefrin se používá při kardiopulmonální resuscitaci již více než 100 let, ale jeho použití se stalo kontroverzním, protože je spojeno se zvýšenou spotřebou kyslíku myokardem, komorovými tachyarytmiemi a dysfunkcí myokardu v období po resuscitaci. Současné Mezinárodní směrnice pro pohotovostní péči o srdce uvádějí jak epinefrin, tak vazopresin jako přijatelná vazopresorická léčiva pro léčbu refrakterní VF, ale žádný z těchto léků není považován za prokázaný přínos.

Betablokátory mohou zlepšit výsledky pacientů tím, že ztlumí nepříznivé účinky hyperadrenergního stavu, ke kterému dochází během srdeční zástavy, a zlepšením rovnováhy mezi zásobou myokardu a jeho potřebou kyslíku. Ditchey et al prokázali na zvířecím modelu, že předléčení betablokátorem před srdeční zástavou následované standardní terapií epinefrinem vede ke snížení poškození myokardu během KPR, aniž by byla ohrožena úspěšná defibrilace nebo postresuscitační funkce levé komory.

Současný výzkumný protokol byl formulován ve snaze vyvinout nové možnosti léčby pro pacienty, u kterých se v nemocnici vyvine zástava VF nebo pVT refrakterní na elektrickou defibrilaci se specifickým cílem zlepšit výsledky pacientů. Studie bude využívat předplněné, zaslepené injekční stříkačky metoprololu u pacientů, u kterých se v nemocnici rozvine srdeční zástava v důsledku ventrikulární fibrilace nebo bezpulzové ventrikulární tachykardie (viz protokol studie).

Náhlá srdeční smrt (SCD) si ve Spojených státech ročně vyžádá přibližně 250 000 osob. Zdá se, že ventrikulární fibrilace (VF) nebo bezpulzní komorová tachykardie (pVT) jsou zodpovědné za 25–35 % všech mimonemocničních epizod náhlé srdeční smrti. Uváděné průměrné přežití do propuštění z nemocnice po zástavě v nemocnici je stejně nízké, přibližně 14–17 %, navzdory rozvoji rozšířené implementace základní a pokročilé srdeční podpory života. Aktuální směrnice American Heart Association (AHA) doporučují rychlou elektrickou defibrilaci k obnovení organizované elektrické aktivity. Prodlužující se trvání VF (tj. "šokově odolná VF") může mít za následek dva hlavní nepříznivé účinky. Za prvé, delší trvání může snížit schopnost ukončit arytmii8. Za druhé, pokud VF trvá déle než čtyři minuty, dochází k nevratnému poškození centrálního nervového systému a dalších orgánů. Přes agresivní snahu dochází k úspěšné resuscitaci po mimonemocniční srdeční zástavě pouze u jedné třetiny pacientů a pouze asi 10 % všech pacientů je nakonec z nemocnice propuštěno, z nichž mnozí jsou neurologicky postižení. Také výsledky pacientů, kteří utrpěli srdeční zástavu v nemocnici, jsou špatné s uváděnou mírou přežití do propuštění z nemocnice 10–15 %. Navzdory zlepšením a pokrokům v léčbě srdečních onemocnění tak zůstává výsledek pacientů se SCD špatný.

Rychlá a včasná defibrilace VF nebo pVT se stala standardem péče. Medikamentózní terapie pro šokově rezistentní VF nebo pVT byla odsunuta na sekundární roli, protože existuje jen málo důkazů o přínosu těchto látek. V důsledku toho je jejich použití považováno za neurčité nebo třídy IIB. Srdeční zástava a kardiopulmonální resuscitace jsou navíc extrémními formami stresu, které vedou k nejvyšším hladinám katecholaminů, jaké byly kdy zaznamenány na lidských i experimentálních zvířecích modelech. Koncentrace endogenních katecholaminů jsou vysoké během ventrikulární fibrilace i bez podávání adrenalinu. V současné době je epinefrin vazopresorem volby pro léčbu srdeční zástavy, i když jako alternativa byl použit vazopresin. Je třeba poznamenat, že vazopresin se ukázal být lepší než epinefrin u pacientů s asystolií, avšak jeho účinky byly podobné účinkům epinefrinu při zvládání VF nebo bezpulzové elektrické aktivity. Předchozí studie navíc vyvolaly obavy, že beta adrenergní účinek epinefrinu může zvýšit spotřebu kyslíku myokardem fibrilujícím srdcem a predisponovat k postdefibrilační dysfunkci a srdečním arytmiím.

Četné studie na zvířatech prokázaly, že beta adrenergní blokáda snižuje poškození myokardu a zlepšuje přežití. Kudenchuk et al provedli studii u pacientů se srdeční zástavou mimo nemocnici v důsledku ventrikulární fibrilace. Pacienti byli randomizováni k podávání buď amiodaronu nebo placeba po třech po sobě jdoucích defibrilacích a jedné dávce epinefrinu. Autoři dospěli k závěru, že pacienti, kteří dostávali amiodaron, měli vyšší míru přežití do přijetí do nemocnice. Má se za to, že příznivé účinky souvisejí s počátečními vlastnostmi amiodaronu blokujícími třídu II nebo beta. Dorian et al dále uvedli vyšší míru přežití do přijetí do nemocnice u pacientů, kteří dostávali amiodaron ve srovnání s lidokainem pro mimonemocniční ventrikulární fibrilaci rezistentní vůči šoku. Analýza z European Myocardial Infarct Amiodaron Trial a Canadian Amiodaron Myocardial Infarction Trial odhalila interakci mezi beta-blokátory a amiodaronem, konkrétně skupina s kombinací měla lepší přežití a interakce byla statisticky významná pro arytmickou smrt nebo resuscitační zástavu.