Behandling av ventrikulære takyarytmier som er motstandsdyktig mot sjokk med betablokkere: SHOCK and BLOCK-forsøket (Shock n Block)

Plutselig hjertedød (SCD) er en katastrofal hendelse og skyldes oftest akutte ventrikulære takyarytmier (unormale og dødelige hjerterytmer). Det utløses ofte av akutte koronare hendelser, som kan forekomme hos personer uten kjent hjertesykdom eller i forbindelse med strukturell hjertesykdom. Avanserte terapier som trombolytiske midler, perkutan koronar intervensjon og implanterbare cardioverter-defibrillatorer er uten verdi for tusenvis av ofre som ikke overlever. Mange tilfeller av SCD kan ikke forutsies, og enhver intervensjon rettet mot den generelle befolkningen vil måtte brukes på anslagsvis 1000 personer for hver 1 person som SCD kan forhindres hos. Det vil derfor være rimelig å utvikle nye behandlingsstrategier for å forbedre responsen på gjenopplivning.

Rask elektrisk defibrillering (elektriske sjokk) er den foretrukne behandlingen hos personer som utvikler SCD på grunn av ventrikkelflimmer (VF) eller pulsløs ventrikkeltakykardi (pVT). Imidlertid, i opptil 25 % av alle hjertestans, utvikler pasienter sjokkresistent VF, definert som VF som vedvarer utover tre defibrilleringsforsøk, og 87-97 % av disse pasientene dør. Medisinsk terapi, inkludert antiarytmiske midler, sympatomimetiske midler (dvs. sentralstimulerende midler), og buffere har blitt henvist til en sekundær rolle siden det er lite bevis på at de er til nytte og bruken anses som ubestemt eller klasse IIB. Videre anbefaler "Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care" fra American Heart Association og International Liaison Committee on Resuscitation antiarytmika som "akseptable" og "sannsynligvis nyttige" i behandlingen av VF som vedvarer etter tre eller flere eksterne defibrilleringsstøt. Det har tidligere blitt rapportert at overlevelsesraten for sykehuspasienter som fikk hjertestans der adrenalin var nødvendig, var bare 6 %. Videre rapporterte Dorian et al en overlevelse til sykehusinnleggelse på 22,8 % hos pasienter som fikk hjertestans utenfor sykehus og som fikk amiodaron. Det antas at de akutte effektene av amiodaron skyldes klasse II eller betablokkerende effekter av stoffet.

Gjenoppliving kan kun anses som vellykket dersom den overlevende ikke har noen invalidiserende kognitiv funksjon. Retningslinjene fra American Heart Association/International Liaison Committee on Resuscitation sier at med en varighet av hjertestans på > 8 til 10 minutter, blir hyppigheten av betydelig, permanent nevrologisk skade uakseptabelt høy. Nyere behandlingsmodaliteter er nødvendig for å forbedre pasientresultatene.

Adrenalin har blitt brukt under hjerte-lunge-redning i mer enn 100 år, men bruken har blitt kontroversiell fordi den er assosiert med økt myokardialt oksygenforbruk, ventrikulære takyarytmier og myokarddysfunksjon i perioden etter gjenopplivning. De gjeldende internasjonale retningslinjene for akutthjertepleie siterer både epinefrin og vasopressin som akseptable vasopressormedisiner for behandling av refraktær VF, men ingen av legemidlene er anerkjent for å være av påvist nytte.

Betablokkere kan forbedre pasientresultatene ved å avsløre de negative effektene av en hyperadrenerg tilstand som oppstår under en hjertestans og ved å forbedre balansen mellom myokardial oksygentilførsel og etterspørsel. Ditchey et al viste i en dyremodell at forbehandling med en betablokker før hjertestans etterfulgt av standard epinefrinbehandling resulterer i redusert myokardskade under HLR uten å kompromittere vellykket defibrillering eller etter gjenopplivning av venstre ventrikkelfunksjon.

Den nåværende forskningsprotokollen ble formulert i et forsøk på å utvikle nye behandlingsalternativer for pasienter som utvikler en VF- eller pVT-arrest på sykehus som er motstandsdyktig mot elektrisk defibrillering med det spesifikke målet om å forbedre pasientresultatene. Studien vil bruke ferdigfylte, blindede sprøyter med Metoprolol hos pasienter som utvikler hjertestans på sykehus på grunn av ventrikkelflimmer eller pulsløs ventrikkeltakykardi (se studieprotokoll).

Sudden cardiac death (SCD) krever omtrent 250 000 personer årlig i USA. Ventrikkelflimmer (VF) eller pulsløs ventrikkeltakykardi (pVT) ser ut til å være ansvarlig for 25-35 % av alle sykehusepisoder med plutselig hjertedød. Den rapporterte gjennomsnittlige overlevelsen til utskrivning fra sykehus etter sykehusstans er like dårlig med ca. 14-17 % til tross for utviklingen av utbredt implementering av grunnleggende og avansert hjertelivsstøtte. Gjeldende retningslinjer fra American Heart Association (AHA) anbefaler rask elektrisk defibrillering for å gjenopprette organisert elektrisk aktivitet. Økende varighet av VF (dvs. "støtsikker VF") kan resultere i to store uønskede effekter. For det første kan økt varighet redusere evnen til å avslutte arytmien8. For det andre, hvis VF fortsetter i mer enn fire minutter, er det irreversibel skade på sentralnervesystemet og andre organer. Til tross for aggressiv innsats, forekommer vellykket gjenopplivning fra hjertestans utenom sykehus hos bare en tredjedel av pasientene, og bare rundt 10 % av alle pasienter blir til slutt skrevet ut fra sykehuset, hvorav mange er nevrologisk svekket. Resultatet av pasienter som lider av hjertestans på sykehus er også dårlig med rapportert overlevelse til sykehusutskrivningsrater på 10-15 %. Til tross for forbedringer og fremskritt i behandlingen av hjertesykdom, forblir resultatet av pasienter som opplever SCD fortsatt dårlig.

Rask og tidlig defibrillering av VF eller pVT har blitt standarden for omsorg. Medikamentell behandling for sjokkresistent VF eller pVT har blitt henvist til en sekundær rolle siden det er lite bevis på at disse midlene er til nytte. Som et resultat anses bruken av dem som ubestemt eller klasse IIB. I tillegg er hjertestans og hjerte-lunge-redning ekstreme former for stress som fører til de høyeste katekolaminnivåene som noen gang er registrert i både menneskelige eller eksperimentelle dyremodeller. Endogene katekolaminkonsentrasjoner er høye under ventrikkelflimmer selv i fravær av adrenalinadministrasjon. For tiden er epinefrin den foretrukne vasopressoren for behandling av hjertestans, selv om vasopressin har blitt brukt som et alternativ. Det er verdt å merke seg at vasopressin har vist seg å være overlegen adrenalin hos pasienter med asystoli, men effektene var lik effektene av adrenalin ved behandling av VF eller pulsløs elektrisk aktivitet. Videre har tidligere studier reist bekymring for at adrenalins beta-adrenerge effekt kan øke det myokardiale oksygenforbruket til det fibrillerende hjertet og disponere for post-defibrilleringsdysfunksjon og hjertearytmier.

Tallrike dyrestudier har vist at beta-adrenerg blokade reduserer myokardskade og forbedrer overlevelse. Kudenchuk, et al. gjennomførte en studie på pasienter med hjertestans utenfor sykehus på grunn av ventrikkelflimmer. Pasientene ble randomisert til å motta enten amiodaron eller placebo etter tre påfølgende defibrilleringer og én dose adrenalin. Forfatterne konkluderte med at pasienter som fikk amiodaron hadde en høyere overlevelsesrate til sykehusinnleggelse. Det antas at de gunstige effektene er relatert til de første klasse II- eller betablokkerende egenskapene til amiodaron. Videre rapporterte Dorian et al en høyere overlevelsesrate til sykehusinnleggelse hos pasienter som fikk amiodaron sammenlignet med lidokain for sjokkresistent ventrikkelflimmer utenfor sykehuset. Analyse fra European Myocardial Infarct Amiodarone Trial og Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial avdekket en interaksjon mellom betablokkere og amiodaron, spesifikt hadde kombinasjonsgruppen en bedre overlevelse og interaksjonen var statistisk signifikant for arytmisk død eller gjenopplivet arrestasjon.