Behandeling van ventriculaire tachyaritmieën die ongevoelig zijn voor shock met bètablokkers: de SHOCK and BLOCK-studie (Shock n Block)

Plotselinge hartdood (SCD) is een catastrofale gebeurtenis en is meestal het gevolg van acute ventriculaire tachyaritmieën (abnormale en dodelijke hartritmes). Het wordt vaak veroorzaakt door acute coronaire gebeurtenissen, die kunnen voorkomen bij personen zonder bekende hartziekte of in verband met structurele hartziekte. Geavanceerde therapieën zoals trombolytica, percutane coronaire interventie en implanteerbare cardioverter-defibrillatoren zijn van geen waarde voor duizenden slachtoffers die het niet overleven. Veel gevallen van SCZ kunnen niet worden voorspeld en elke interventie gericht op de algemene bevolking zou moeten worden toegepast op naar schatting 1000 personen voor elke persoon bij wie SCZ zou kunnen worden voorkomen. Het zou dus redelijk zijn om nieuwe behandelstrategieën te ontwikkelen om de respons op reanimatie-inspanningen te verbeteren.

Snelle elektrische defibrillatie (elektrische schokken) is de voorkeursbehandeling bij personen die plotselinge hartdood ontwikkelen als gevolg van ventrikelfibrillatie (VF) of polsloze ventriculaire tachycardie (pVT). Bij tot 25% van alle hartstilstanden ontwikkelen patiënten echter schokbestendige VF, gedefinieerd als VF die aanhoudt na drie defibrillatiepogingen, en 87-97% van deze patiënten overlijdt. Medische therapie, waaronder antiaritmica, sympathicomimetica (d.w.z. stimulerende middelen) en buffers zijn verbannen naar een ondergeschikte rol, aangezien er weinig bewijs is dat ze nuttig zijn en het gebruik ervan als onbepaald of klasse IIB wordt beschouwd. Bovendien bevelen de "Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care" van de American Heart Association en de International Liaison Committee on Resuscitation antiaritmica aan als "aanvaardbaar" en "waarschijnlijk nuttig" bij de behandeling van VF die aanhoudt na drie of meer externe defibrillatieschokken. Eerder is gemeld dat het overlevingspercentage van ziekenhuispatiënten met een hartstilstand waarbij epinefrine nodig was, slechts 6% was. Bovendien rapporteerden Dorian et al. een overleving tot ziekenhuisopname van 22,8% bij patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis en die amiodaron kregen. Aangenomen wordt dat de acute effecten van amiodaron te wijten zijn aan de klasse II- of bètablokkerende effecten van het geneesmiddel.

Reanimatie kan alleen als succesvol worden beschouwd als de overlevende geen invaliderende cognitieve functie heeft. De richtlijnen van de American Heart Association/International Liaison Committee on Resuscitation stellen dat bij een hartstilstand van > 8 tot 10 minuten de frequentie van significante, blijvende neurologische schade onaanvaardbaar hoog wordt. Er zijn nieuwere behandelingsmodaliteiten nodig om de patiëntresultaten te verbeteren.

Epinefrine wordt al meer dan 100 jaar gebruikt tijdens cardiopulmonale reanimatie, maar het gebruik ervan is controversieel geworden omdat het in verband wordt gebracht met een verhoogd myocardiaal zuurstofverbruik, ventriculaire tachyaritmieën en myocardiale disfunctie gedurende de periode na reanimatie. De huidige internationale richtlijnen voor spoedeisende cardiale zorg noemen zowel epinefrine als vasopressine als aanvaardbare vasopressorgeneesmiddelen voor de behandeling van refractaire VF, maar van geen van beide geneesmiddelen wordt erkend dat ze een bewezen voordeel hebben.

Bètablokkers kunnen de patiëntresultaten verbeteren door de nadelige effecten van een hyperadrenerge toestand die optreedt tijdens een hartstilstand af te zwakken en door de balans tussen toevoer en vraag van myocardiale zuurstof te verbeteren. Ditchey et al. toonden in een diermodel aan dat voorbehandeling met een bètablokker voorafgaand aan hartstilstand, gevolgd door standaard epinefrinetherapie, resulteert in verminderde myocardbeschadiging tijdens reanimatie zonder succesvolle defibrillatie of linkerventrikelfunctie na reanimatie in gevaar te brengen.

Het huidige onderzoeksprotocol is geformuleerd in een poging om nieuwe behandelingsopties te ontwikkelen voor patiënten die in het ziekenhuis een VF- of pVT-stilstand ontwikkelen die ongevoelig is voor elektrische defibrillatie, met als specifiek doel de patiëntresultaten te verbeteren. De proef zal gebruik maken van voorgevulde, geblindeerde injectiespuiten van Metoprolol bij patiënten die in het ziekenhuis een hartstilstand krijgen als gevolg van ventrikelfibrillatie of polsloze ventriculaire tachycardie (zie onderzoeksprotocol).

Plotselinge hartdood (SCD) eist jaarlijks ongeveer 250.000 mensen in de Verenigde Staten. Ventriculaire fibrillatie (VF) of polsloze ventriculaire tachycardie (pVT) lijken verantwoordelijk te zijn voor 25-35% van alle episoden van plotselinge hartdood buiten het ziekenhuis. De gerapporteerde gemiddelde overleving tot ontslag uit het ziekenhuis na arrestatie in het ziekenhuis is met ongeveer 14-17% net zo slecht, ondanks de ontwikkeling van wijdverbreide implementatie van basis- en geavanceerde cardiale levensondersteuning. De huidige richtlijnen van de American Heart Association (AHA) bevelen onmiddellijke elektrische defibrillatie aan om de georganiseerde elektrische activiteit te herstellen. Toenemende duur van VF (d.w.z. "schokbestendige VF") kan leiden tot twee belangrijke nadelige effecten. Ten eerste kan een langere duur het vermogen om de aritmie te beëindigen verminderen8. Ten tweede, als VF langer dan vier minuten aanhoudt, is er onomkeerbare schade aan het centrale zenuwstelsel en andere organen. Ondanks agressieve inspanningen vindt succesvolle reanimatie na een hartstilstand buiten het ziekenhuis plaats bij slechts een derde van de patiënten en slechts ongeveer 10% van alle patiënten wordt uiteindelijk uit het ziekenhuis ontslagen, van wie velen een neurologische stoornis hebben. Ook is de uitkomst van patiënten die in het ziekenhuis een hartstilstand krijgen slecht, met gerapporteerde overlevingspercentages tot ontslag uit het ziekenhuis van 10-15%. Dus ondanks verbeteringen en vorderingen in de behandeling van hartaandoeningen, blijft het resultaat van patiënten met plotselinge hartdood slecht.

Snelle en vroege defibrillatie van VF of pVT is de standaardbehandeling geworden. Medicamenteuze therapie voor schokresistente VF of pVT is verbannen naar een secundaire rol, aangezien er weinig bewijs is dat deze middelen nuttig zijn. Als gevolg hiervan wordt hun gebruik als onbepaald of klasse IIB beschouwd. Bovendien zijn hartstilstand en cardiopulmonale reanimatie extreme vormen van stress die leiden tot de hoogste catecholaminewaarden die ooit zijn gemeten in zowel menselijke als experimentele diermodellen. Endogene catecholamineconcentraties zijn hoog tijdens ventriculaire fibrillatie, zelfs bij afwezigheid van epinefrinetoediening. Momenteel is epinefrine de vasopressor bij uitstek voor de behandeling van hartstilstand, hoewel vasopressine als alternatief is gebruikt. Van belang is dat is aangetoond dat vasopressine superieur is aan epinefrine bij patiënten met asystolie, maar de effecten ervan waren vergelijkbaar met die van epinefrine bij de behandeling van VF of polsloze elektrische activiteit. Bovendien hebben eerdere studies de bezorgdheid geuit dat het bèta-adrenerge effect van epinefrine het myocardiale zuurstofverbruik van het fibrillerende hart kan verhogen en vatbaar kan maken voor disfunctie na defibrillatie en hartritmestoornissen.

Talrijke dierstudies hebben aangetoond dat bèta-adrenerge blokkade myocardletsel vermindert en de overleving verbetert. Kudenchuk, et al. voerden een onderzoek uit bij patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis als gevolg van ventrikelfibrillatie. Patiënten werden gerandomiseerd om amiodaron of placebo te krijgen na drie opeenvolgende defibrillaties en één dosis epinefrine. De auteurs concludeerden dat patiënten die amiodaron kregen een hogere overlevingskans hadden tot ziekenhuisopname. Er wordt aangenomen dat de gunstige effecten verband houden met de initiële klasse II- of bètablokkerende eigenschappen van amiodaron. Bovendien rapporteerden Dorian et al. een hogere overlevingskans bij ziekenhuisopname bij patiënten die amiodaron kregen in vergelijking met lidocaïne voor schokbestendig ventrikelfibrilleren buiten het ziekenhuis. Analyse van de European Myocardial Infarct Amiodarone Trial en de Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial onthulde een interactie tussen bètablokkers en amiodaron, met name de combinatiegroep had een betere overleving en de interactie was statistisch significant voor aritmische dood of gereanimeerde arrestatie.