Trattamento delle tachiaritmie ventricolari refrattarie allo shock con beta-bloccanti: lo studio SHOCK e BLOCK (Shock n Block)

La morte cardiaca improvvisa (SCD) è un evento catastrofico e più comunemente deriva da tachiaritmie ventricolari acute (ritmi cardiaci anormali e letali). È spesso innescato da eventi coronarici acuti, che possono verificarsi in persone senza malattie cardiache note o in associazione a malattie cardiache strutturali. Terapie avanzate come agenti trombolitici, intervento coronarico percutaneo e defibrillatori cardioverter impiantabili non hanno alcun valore per migliaia di vittime che non sopravvivono. Molti casi di SCD non possono essere previsti e qualsiasi intervento diretto alla popolazione generale dovrebbe essere applicato a circa 1000 persone per ogni persona in cui la SCD potrebbe essere prevenuta. Pertanto, sarebbe ragionevole sviluppare nuove strategie di trattamento per migliorare la risposta agli sforzi di rianimazione.

La defibrillazione elettrica tempestiva (shock elettrici) è il trattamento di scelta nelle persone che sviluppano SCD a causa di fibrillazione ventricolare (FV) o tachicardia ventricolare senza polso (TVP). Tuttavia, fino al 25% di tutti gli arresti cardiaci, i pazienti sviluppano una FV resistente allo shock, definita come FV che persiste oltre i tre tentativi di defibrillazione, e l'87-97% di questi pazienti muore. Terapia medica, inclusi agenti antiaritmici, agenti simpaticomimetici (es. stimolanti) e tamponi sono stati relegati a un ruolo secondario poiché ci sono poche prove che siano di beneficio e il loro uso è considerato indeterminato o di classe IIB. Inoltre, le "Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care" dell'American Heart Association e dell'International Liaison Committee on Resuscitation raccomandano i farmaci antiaritmici come "accettabili" e "probabilmente utili" nel trattamento della FV che persiste dopo tre o più scariche di defibrillazione. È stato precedentemente riportato che il tasso di sopravvivenza dei pazienti ospedalieri che hanno subito un arresto cardiaco in cui è stata richiesta l'adrenalina era solo del 6%. Inoltre, Dorian et al. hanno riportato una sopravvivenza al ricovero ospedaliero del 22,8% nei pazienti che avevano subito un arresto cardiaco fuori dall'ospedale e ricevevano amiodarone. Si ritiene che gli effetti acuti dell'amiodarone siano dovuti agli effetti di classe II o beta-bloccanti del farmaco.

La rianimazione può essere considerata riuscita solo se il sopravvissuto non ha funzioni cognitive disabilitanti. Le linee guida dell'American Heart Association/International Liaison Committee on Resuscitation affermano che con una durata dell'arresto cardiaco > 8-10 minuti, la frequenza di danni neurologici significativi e permanenti diventa inaccettabilmente alta. Sono necessarie nuove modalità di trattamento per migliorare i risultati dei pazienti.

L'epinefrina è stata utilizzata durante la rianimazione cardiopolmonare per più di 100 anni, ma il suo uso è diventato controverso perché è associato ad un aumento del consumo miocardico di ossigeno, tachiaritmie ventricolari e disfunzione miocardica durante il periodo successivo alla rianimazione. Le attuali linee guida internazionali sull'assistenza cardiaca di emergenza citano sia l'epinefrina che la vasopressina come farmaci vasopressori accettabili per il trattamento della FV refrattaria, ma nessuno dei due farmaci è riconosciuto come di comprovato beneficio.

I beta-bloccanti potrebbero migliorare gli esiti dei pazienti attenuando gli effetti avversi di uno stato iperadrenergico che si verifica durante un arresto cardiaco e migliorando l'equilibrio tra domanda e offerta di ossigeno del miocardio. Ditchey et al. hanno dimostrato in un modello animale che il pretrattamento con un beta-bloccante prima dell'arresto cardiaco seguito da una terapia standard con epinefrina determina una riduzione del danno miocardico durante la RCP senza compromettere il successo della defibrillazione o la funzione ventricolare sinistra post-rianimazione.

L'attuale protocollo di ricerca è stato formulato nel tentativo di sviluppare nuove opzioni terapeutiche per i pazienti che sviluppano un arresto di FV o TVP in ospedale refrattario alla defibrillazione elettrica con l'obiettivo specifico di migliorare i risultati dei pazienti. Lo studio utilizzerà siringhe preriempite di metoprololo in cieco in pazienti che sviluppano un arresto cardiaco in ospedale a causa di fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso (vedi protocollo di studio).

La morte cardiaca improvvisa (SCD) sostiene circa 250.000 persone ogni anno negli Stati Uniti. La fibrillazione ventricolare (VF) o la tachicardia ventricolare senza polso (TVP) sembrano essere responsabili del 25-35% di tutti gli episodi extraospedalieri di morte cardiaca improvvisa. La sopravvivenza media riportata alla dimissione dall'ospedale dopo l'arresto in ospedale è altrettanto scarsa, pari a circa il 14-17%, nonostante lo sviluppo dell'implementazione diffusa del supporto vitale cardiaco di base e avanzato. Le attuali linee guida dell'American Heart Association (AHA) raccomandano la defibrillazione elettrica tempestiva per ristabilire l'attività elettrica organizzata. Aumento della durata della FV (es. "FV resistente agli urti") può provocare due importanti effetti avversi. In primo luogo, una maggiore durata può ridurre la capacità di terminare l'aritmia8. In secondo luogo, se la FV continua per più di quattro minuti, si verifica un danno irreversibile al sistema nervoso centrale e ad altri organi. Nonostante gli sforzi aggressivi, la rianimazione da arresto cardiaco extraospedaliero si verifica solo in un terzo dei pazienti e solo il 10% circa di tutti i pazienti viene infine dimesso dall'ospedale, molti dei quali sono neurologicamente compromessi. Inoltre, l'esito dei pazienti che subiscono un arresto cardiaco in ospedale è scarso con tassi di sopravvivenza riportati alla dimissione ospedaliera del 10-15%. Pertanto, nonostante i miglioramenti e i progressi nel trattamento delle malattie cardiache, l'esito dei pazienti che soffrono di SCD rimane scarso.

La defibrillazione tempestiva e precoce di FV o TVP è diventata lo standard di cura. La terapia farmacologica per FV o pTV resistente allo shock è stata relegata a un ruolo secondario poiché vi sono poche prove che questi agenti siano di beneficio. Di conseguenza, il loro uso è considerato indeterminato o di classe IIB. Inoltre, l'arresto cardiaco e la rianimazione cardiopolmonare sono forme estreme di stress che portano ai più alti livelli di catecolamine mai registrati in modelli animali sia umani che sperimentali. Le concentrazioni di catecolamine endogene sono elevate durante la fibrillazione ventricolare anche in assenza di somministrazione di epinefrina. Attualmente, l'epinefrina è il vasopressore di scelta per il trattamento dell'arresto cardiaco sebbene la vasopressina sia stata utilizzata come alternativa. Da notare che la vasopressina ha dimostrato di essere superiore all'epinefrina nei pazienti con asistolia, tuttavia i suoi effetti erano simili a quelli dell'epinefrina nella gestione della FV o dell'attività elettrica senza polso. Inoltre, studi precedenti hanno sollevato la preoccupazione che l'effetto beta adrenergico dell'epinefrina possa aumentare il consumo miocardico di ossigeno del cuore in fibrillazione e predisporre alla disfunzione post-defibrillazione e alle aritmie cardiache.

Numerosi studi sugli animali hanno dimostrato che il blocco beta-adrenergico riduce il danno miocardico e migliora la sopravvivenza. Kudenchuk, et al. hanno intrapreso uno studio su pazienti con arresto cardiaco extra ospedaliero dovuto a fibrillazione ventricolare. I pazienti sono stati randomizzati a ricevere amiodarone o placebo dopo tre defibrillazioni consecutive e una dose di epinefrina. Gli autori hanno concluso che i pazienti che hanno ricevuto amiodarone avevano un più alto tasso di sopravvivenza al ricovero ospedaliero. Si ritiene che gli effetti benefici siano correlati alle proprietà iniziali di classe II o beta-bloccanti dell'amiodarone. Inoltre, Dorian et al hanno riportato un più alto tasso di sopravvivenza al ricovero ospedaliero nei pazienti che hanno ricevuto amiodarone rispetto alla lidocaina per la fibrillazione ventricolare extraospedaliera resistente allo shock. L'analisi dell'European Myocardial Infarct Amiodarone Trial e del Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial ha rivelato un'interazione tra beta-bloccanti e amiodarone, in particolare, il gruppo di combinazione ha avuto una sopravvivenza migliore e l'interazione era statisticamente significativa per la morte per aritmia o l'arresto rianimato.