Leczenie tachyarytmii komorowych opornych na wstrząs za pomocą beta-adrenolityków: badanie SHOCK i BLOCK (Shock n Block)

Nagła śmierć sercowa (SCD) jest katastrofalnym zdarzeniem i najczęściej wynika z ostrych tachyarytmii komorowych (nieprawidłowe i prowadzące do zgonu rytmy serca). Często jest wywoływany przez ostre incydenty wieńcowe, które mogą wystąpić u osób bez rozpoznanej choroby serca lub w połączeniu z strukturalną chorobą serca. Zaawansowane terapie, takie jak środki trombolityczne, przezskórna interwencja wieńcowa i wszczepialne kardiowertery-defibrylatory nie mają żadnej wartości dla tysięcy ofiar, które nie przeżywają. Wielu przypadków SCD nie można przewidzieć, a każda interwencja skierowana do ogółu populacji musiałaby dotyczyć około 1000 osób na każdą 1 osobę, u której można by zapobiec SCD. W związku z tym zasadne byłoby opracowanie nowych strategii leczenia w celu poprawy odpowiedzi na działania resuscytacyjne.

Szybka defibrylacja elektryczna (wstrząsy elektryczne) jest postępowaniem z wyboru u osób, u których doszło do SCD w wyniku migotania komór (VF) lub częstoskurczu komorowego bez tętna (pVT). Jednak nawet w 25% wszystkich zatrzymań krążenia u pacjentów rozwija się oporne na wstrząsy VF, definiowane jako VF utrzymujące się po trzech próbach defibrylacji, a 87-97% tych pacjentów umiera. Terapia medyczna, w tym leki antyarytmiczne, leki sympatykomimetyczne (tj. stymulanty), a bufory zostały zdegradowane do drugorzędnej roli, ponieważ istnieje niewiele dowodów na to, że przynoszą korzyści, a ich użycie jest uważane za nieokreślone lub klasy IIB. Ponadto „Wytyczne 2000 dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej i doraźnej opieki sercowo-naczyniowej” Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Międzynarodowego Komitetu Łącznikowego ds. Resuscytacji zalecają leki antyarytmiczne jako „akceptowalne” i „prawdopodobnie pomocne” w leczeniu VF, które utrzymuje się po trzech lub więcej wyładowania defibrylacyjne. Wcześniej informowano, że wskaźnik przeżycia pacjentów szpitalnych, u których doszło do zatrzymania akcji serca, w przypadku których wymagana była adrenalina, wynosił tylko 6%. Ponadto Dorian i wsp. odnotowali przeżycie do przyjęcia do szpitala na poziomie 22,8% u pacjentów, u których wystąpiło pozaszpitalne zatrzymanie krążenia i którzy otrzymywali amiodaron. Uważa się, że ostre działanie amiodaronu wynika z działania leku klasy II lub blokowania receptorów beta-adrenergicznych.

Resuscytację można uznać za skuteczną tylko wtedy, gdy osoba, która przeżyła, nie ma upośledzających funkcji poznawczych. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego/Międzynarodowego Komitetu Łącznikowego ds. Resuscytacji stwierdzają, że przy zatrzymaniu krążenia trwającym > 8 do 10 minut częstość występowania znacznych, trwałych uszkodzeń neurologicznych staje się niedopuszczalnie wysoka. Potrzebne są nowsze metody leczenia, aby poprawić wyniki pacjentów.

Epinefryna jest stosowana w resuscytacji krążeniowo-oddechowej od ponad 100 lat, jednak jej stosowanie budzi kontrowersje, ponieważ wiąże się ze zwiększonym zużyciem tlenu przez mięsień sercowy, częstoskurczami komorowymi i dysfunkcją mięśnia sercowego w okresie po resuscytacji. Aktualne międzynarodowe wytyczne dotyczące ratownictwa kardiologicznego wymieniają zarówno epinefrynę, jak i wazopresynę jako dopuszczalne leki wazopresyjne w leczeniu opornego na leczenie migotania komór, ale żaden z tych leków nie ma potwierdzonej korzyści.

Beta-adrenolityki mogą poprawiać wyniki pacjentów poprzez stępienie niekorzystnych skutków stanu hiperadrenergicznego występującego podczas zatrzymania krążenia oraz poprzez poprawę równowagi między podażą tlenu a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego. Ditchey i wsp. wykazali na modelu zwierzęcym, że wstępne leczenie beta-blokerem przed zatrzymaniem krążenia, po którym następuje standardowa terapia epinefryną, skutkuje zmniejszeniem uszkodzenia mięśnia sercowego podczas RKO bez uszczerbku dla skutecznej defibrylacji lub funkcji lewej komory po resuscytacji.

Obecny protokół badawczy został sformułowany w celu opracowania nowych opcji leczenia pacjentów, u których doszło do wewnątrzszpitalnego zatrzymania VF lub pVT opornego na defibrylację elektryczną, z konkretnym celem poprawy wyników leczenia pacjentów. W badaniu będą wykorzystywane ampułko-strzykawki zawierające metoprolol z zaślepką u pacjentów, u których wystąpiło wewnątrzszpitalne zatrzymanie krążenia z powodu migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna (patrz protokół badania).

Nagła śmierć sercowa (SCD) dotyka rocznie około 250 000 osób w Stanach Zjednoczonych. Migotanie komór (VF) lub częstoskurcz komorowy bez tętna (pVT) wydają się być odpowiedzialne za 25-35% wszystkich pozaszpitalnych epizodów nagłej śmierci sercowej. Odnotowany średni czas przeżycia do wypisu ze szpitala po zatrzymaniu w szpitalu jest równie niski i wynosi około 14-17%, pomimo rozwoju powszechnego wdrażania podstawowych i zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych kardiologicznych. Aktualne wytyczne American Heart Association (AHA) zalecają natychmiastową defibrylację elektryczną w celu przywrócenia zorganizowanej aktywności elektrycznej. Wydłużenie czasu trwania VF (tj. „odporny na wstrząsy VF”) może powodować dwa główne działania niepożądane. Po pierwsze, wydłużony czas trwania może zmniejszyć zdolność do przerwania arytmii8. Po drugie, jeśli migotanie komór trwa dłużej niż cztery minuty, następuje nieodwracalne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i innych narządów. Pomimo agresywnych wysiłków, udana resuscytacja po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia występuje tylko u jednej trzeciej pacjentów i tylko około 10% wszystkich pacjentów zostaje ostatecznie wypisanych ze szpitala, z których wielu ma zaburzenia neurologiczne. Również wyniki pacjentów, u których wystąpiło wewnątrzszpitalne zatrzymanie krążenia, są złe, a przeżywalność do wypisu ze szpitala wynosi 10-15%. Tak więc, pomimo ulepszeń i postępów w leczeniu chorób serca, wyniki pacjentów z SCD pozostają złe.

Szybka i wczesna defibrylacja VF lub pVT stała się standardem postępowania. Leczenie farmakologiczne VF lub pVT opornego na wstrząsy zostało zdegradowane do drugorzędnej roli, ponieważ istnieje niewiele dowodów na to, że te środki przynoszą korzyści. W rezultacie ich użycie jest uważane za nieokreślone lub klasy IIB. Ponadto zatrzymanie akcji serca i resuscytacja krążeniowo-oddechowa to ekstremalne formy stresu, które prowadzą do najwyższych poziomów katecholamin, jakie kiedykolwiek zarejestrowano zarówno w modelach ludzkich, jak i zwierzęcych. Stężenia endogennych katecholamin są wysokie podczas migotania komór, nawet przy braku podawania epinefryny. Obecnie epinefryna jest wazopresorem z wyboru w leczeniu zatrzymania krążenia, chociaż wazopresyna była stosowana jako alternatywa. Warto zauważyć, że wykazano, że wazopresyna jest lepsza od epinefryny u pacjentów z asystolią, jednak jej działanie było podobne do działania epinefryny w leczeniu VF lub czynności elektrycznej bez tętna. Ponadto wcześniejsze badania wzbudziły obawy, że działanie beta-adrenergiczne epinefryny może zwiększać zużycie tlenu przez mięsień sercowy z migotaniem serca i predysponować do dysfunkcji po defibrylacji i zaburzeń rytmu serca.

Liczne badania na zwierzętach wykazały, że blokada beta-adrenergiczna zmniejsza uszkodzenie mięśnia sercowego i poprawia przeżycie. Kudenchuk i wsp. przeprowadzili badanie u pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia z powodu migotania komór. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej amiodaron lub placebo po trzech kolejnych defibrylacjach i jednej dawce epinefryny. Autorzy doszli do wniosku, że pacjenci, którzy otrzymywali amiodaron, mieli wyższy wskaźnik przeżycia do przyjęcia do szpitala. Uważa się, że korzystne efekty są związane z początkową klasą II lub właściwościami beta-adrenolitycznymi amiodaronu. Ponadto Dorian i wsp. donieśli o wyższym wskaźniku przeżycia do przyjęcia do szpitala u pacjentów, którzy otrzymywali amiodaron w porównaniu z lidokainą z powodu pozaszpitalnego migotania komór opornego na wstrząs. Analiza z European Myocardial Infarct Amiodaron Trial i Canadian Amiodaron Myocardial Infarction Trial ujawniła interakcję między beta-blokerami a amiodaronem, w szczególności grupa z skojarzeniem miała lepsze przeżycie, a interakcja była statystycznie istotna dla zgonu z powodu arytmii lub zatrzymania resuscytacji.