Behandling af ventrikulære takyarytmier, der er modstandsdygtige over for stød med betablokkere: STØD- og BLOCK-forsøget (Shock n Block)

Pludselig hjertedød (SCD) er en katastrofal hændelse og skyldes oftest akutte ventrikulære takyarytmier (unormale og dødelige hjerterytmer). Det udløses ofte af akutte koronare hændelser, som kan forekomme hos personer uden kendt hjertesygdom eller i forbindelse med strukturel hjertesygdom. Avancerede behandlinger såsom trombolytiske midler, perkutan koronar intervention og implanterbare cardioverter-defibrillatorer er uden værdi for tusindvis af ofre, som ikke overlever. Mange tilfælde af SCD kan ikke forudsiges, og enhver intervention rettet mod den generelle befolkning vil skulle anvendes på anslået 1000 personer for hver 1 person, hos hvem SCD kan forhindres. Det ville således være rimeligt at udvikle nye behandlingsstrategier for at forbedre responsen på genoplivningsindsatsen.

Hurtig elektrisk defibrillering (elektriske stød) er den foretrukne behandling hos personer, der udvikler SCD på grund af ventrikulær fibrillering (VF) eller pulsløs ventrikulær takykardi (pVT). I op til 25 % af alle hjertestop udvikler patienterne dog chokresistent VF, defineret som VF, der fortsætter ud over tre defibrilleringsforsøg, og 87-97 % af disse patienter dør. Medicinsk terapi, herunder antiarytmiske midler, sympatomimetiske midler (dvs. stimulanser), og buffere er blevet henvist til en sekundær rolle, da der er få beviser for, at de er til gavn, og brugen der anses for ubestemt eller klasse IIB. Desuden anbefaler "Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care" fra American Heart Association og International Liaison Committee on Resuscitation antiarytmiske lægemidler som "acceptable" og "sandsynligvis nyttige" i behandlingen af ​​VF, der fortsætter efter tre eller flere eksterne defibrilleringsstød. Det er tidligere blevet rapporteret, at overlevelsesraten for hospitalspatienter, der led et hjertestop, hvor der var behov for adrenalin, kun var 6 %. Desuden rapporterede Dorian et al en overlevelse til hospitalsindlæggelse på 22,8% hos patienter, der led af et hjertestop uden for hospitalet og fik amiodaron. Det menes, at de akutte virkninger af amiodaron skyldes lægemidlets klasse II- eller betablokerende virkning.

Genoplivning kan kun anses for vellykket, hvis den overlevende ikke har en kognitiv funktionsnedsættelse. Retningslinjerne fra American Heart Association/International Liaison Committee on Resuscitation angiver, at med en varighed af hjertestop på > 8 til 10 minutter bliver hyppigheden af ​​betydelige, permanente neurologiske skader uacceptabelt høje. Nyere behandlingsmetoder er nødvendige for at forbedre patientresultaterne.

Adrenalin har været brugt under hjerte-lunge-redning i mere end 100 år, men dets brug er blevet kontroversielt, fordi det er forbundet med øget myokardieiltforbrug, ventrikulære takyarytmier og myokardiedysfunktion i perioden efter genoplivning. De nuværende internationale retningslinjer for akut hjertepleje citerer både epinephrin og vasopressin som acceptable vasopressorlægemidler til behandling af refraktær VF, men ingen af ​​lægemidlerne er anerkendt for at være af bevist fordel.

Betablokkere kan forbedre patientresultaterne ved at afdæmpe de negative virkninger af en hyperadrenerg tilstand, der opstår under et hjertestop, og ved at forbedre balancen mellem myokardieiltforsyning og -behov. Ditchey et al viste i en dyremodel, at forbehandling med en betablokker før hjertestop efterfulgt af standard epinephrinbehandling resulterer i reduceret myokardieskade under CPR uden at kompromittere vellykket defibrillering eller post-genoplivning af venstre ventrikelfunktion.

Den nuværende forskningsprotokol blev formuleret i et forsøg på at udvikle nye behandlingsmuligheder for patienter, der udvikler en VF- eller pVT-stop på hospitalet, der er refraktær over for elektrisk defibrillering med det specifikke mål at forbedre patientresultaterne. Forsøget vil anvende fyldte, blindede sprøjter med Metoprolol til patienter, som udvikler et hjertestop på hospitalet på grund af ventrikulær fibrillering eller pulsløs ventrikulær takykardi (se undersøgelsesprotokol).

Sudden cardiac death (SCD) kræver cirka 250.000 personer årligt i USA. Ventrikulær fibrillering (VF) eller pulsløs ventrikulær takykardi (pVT) ser ud til at være ansvarlig for 25-35 % af alle ude af hospitalsepisoder med pludselig hjertedød. Den rapporterede gennemsnitlige overlevelse til hospitalsudskrivning efter hospitalsarrest er lige så ringe på ca. 14-17% på trods af udviklingen af ​​udbredt implementering af grundlæggende og avanceret hjertelivsstøtte. De nuværende retningslinjer fra American Heart Association (AHA) anbefaler hurtig elektrisk defibrillering for at genetablere organiseret elektrisk aktivitet. Øget varighed af VF (dvs. "chok resistent VF") kan resultere i to store negative virkninger. For det første kan en øget varighed reducere evnen til at afslutte arytmien8. For det andet, hvis VF fortsætter i mere end fire minutter, er der irreversibel skade på centralnervesystemet og andre organer. På trods af aggressiv indsats forekommer vellykket genoplivning fra hjertestop uden for hospitalet hos kun en tredjedel af patienterne, og kun omkring 10 % af alle patienter udskrives i sidste ende fra hospitalet, hvoraf mange er neurologisk svækkede. Desuden er resultatet af patienter, der lider af et hjertestop på hospitalet, dårligt med rapporterede overlevelse til hospitalsudskrivningsrater på 10-15 %. På trods af forbedringer og fremskridt i behandlingen af ​​hjertesygdomme forbliver resultatet af patienter, der oplever SCD, stadig dårligt.

Hurtig og tidlig defibrillering af VF eller pVT er blevet standardbehandlingen. Lægemiddelbehandling til shock-resistent VF eller pVT er blevet henvist til en sekundær rolle, da der er meget få beviser for, at disse midler er til gavn. Som følge heraf anses deres brug for ubestemt eller klasse IIB. Derudover er hjertestop og hjerte-lunge-redning ekstreme former for stress, der fører til de højeste katekolaminniveauer, der nogensinde er registreret i både humane eller eksperimentelle dyremodeller. Endogene katekolaminkoncentrationer er høje under ventrikulær fibrillering selv i fravær af adrenalinadministration. I øjeblikket er epinephrin den foretrukne vasopressor til behandling af hjertestop, selvom vasopressin er blevet brugt som et alternativ. Det skal bemærkes, at vasopressin har vist sig at være bedre end epinephrin hos patienter med asystoli, men dets virkninger lignede epinephrins virkninger ved håndtering af VF eller pulsløs elektrisk aktivitet. Ydermere har tidligere undersøgelser rejst bekymring for, at adrenalins beta-adrenerge effekt kan øge det myokardieale iltforbrug i det fibrillerende hjerte og disponere for post-defibrilleringsdysfunktion og hjertearytmier.

Talrige dyreforsøg har vist, at beta-adrenerg blokade reducerer myokardieskade og forbedrer overlevelse. Kudenchuk, et al. gennemførte en undersøgelse af patienter med hjertestop uden for hospitalet på grund af ventrikulær fibrillering. Patienterne blev randomiseret til at modtage enten amiodaron eller placebo efter tre på hinanden følgende defibrilleringer og én dosis adrenalin. Forfatterne konkluderede, at patienter, der fik amiodaron, havde en højere overlevelsesrate til hospitalsindlæggelse. Det menes, at de gavnlige virkninger er relateret til de oprindelige klasse II- eller betablokerende egenskaber af amiodaron. Desuden rapporterede Dorian et al en højere overlevelsesrate til hospitalsindlæggelse hos patienter, der fik amiodaron sammenlignet med lidocain for shock-resistent ventrikulær fibrillering uden for hospitalet. Analyse fra European Myocardial Infarct Amiodarone Trial og Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial afslørede en interaktion mellem betablokkere og amiodaron, specifikt havde kombinationsgruppen en bedre overlevelse, og interaktionen var statistisk signifikant for arytmisk død eller genoplivet standsning.