Auswirkungen von gleichzeitigem Gleichgewichts- und Widerstandstraining bei älteren Erwachsenen

Hintergrund:

Im Laufe des Alterns nehmen die körperlichen Fähigkeiten allmählich ab. Auch wenn angenommen wird, dass die Ursache von Stürzen multifaktoriell ist, scheint der Verlust der Muskelkraft und der Gleichgewichtskontrolle die wichtigsten intrinsischen Risikofaktoren für Stürze zu sein.

Mehrere Metaanalysen und Übersichtsarbeiten betonen die positiven Auswirkungen von Widerstands-, Gleichgewichts- und kombinierten Übungsinterventionen auf das Maß der Kraft-, Leistungs- und Gleichgewichtsleistung und damit auf intrinsische (d. h. personenbezogene) Risikofaktoren für Stürze. Sowohl reines Gleichgewichts- als auch reines Widerstandstraining haben sich als wirksam zur Verbesserung der posturalen Kontrolle (z. B. Gangmessung, Kraft der Beinstreckung) und zur Verringerung des Sturzrisikos bei älteren Menschen erwiesen. Kombiniertes Widerstands- und Gleichgewichtstraining beschreibt im Allgemeinen ein sequenzielles oder gleichzeitiges Trainingsprogramm, bei dem Widerstands- und Gleichgewichtsübungen innerhalb derselben Trainingseinheit nacheinander ausgeführt werden. Diese Übungsinterventionen haben ebenfalls positive Effekte gezeigt. Die Zusammenführung von Widerstands- und Gleichgewichtstraining, beide gleichzeitig auszuführen, wurde im Hinblick auf die Sturzprävention bei älteren Menschen noch nicht untersucht.

In den letzten 15 Jahren hat sich die Erforschung des gleichzeitigen Widerstands- und Gleichgewichtstrainings, des sogenannten „Instabilitäts-Widerstandstrainings“ (IRT), ausgeweitet. IRT verwendet instabile Geräte (Schweizer Bälle, BOSU®-Bälle, Wackelbretter usw.) und eine externe Last (z. B. Gewichte). Es hat sich gezeigt, dass diese Trainingsmodalität die Aktivierung der Kernmuskulatur und der unteren Extremitäten positiv beeinflusst, das Gleichgewicht verbessert und weiterhin vergleichbare Zuwächse bei den Kraftmessungen analog zum traditionellen Widerstandstraining erzielt. Kibele und Behm fanden zum Beispiel überlegene Verbesserungen beim einbeinigen Hüpfen nach einem IRT bei gesunden jungen Erwachsenen. Sie kamen im Einklang mit dem Prinzip der Trainingsspezifität zu dem Schluss, dass IRT höhere Gleichgewichtsanpassungen induzierte, die im Gleichgewichts-fordernden einbeinigen Sprung auffällig waren. Darüber hinaus empfahlen Behm und Colado IRT für ältere Menschen, und es gibt Studien, die die Auswirkungen verschiedener Arten von IRT auf ältere Erwachsene untersuchen. Granacher und Kollegen untersuchten die Auswirkungen von Kerninstabilitäts-Krafttraining (CIT) auf Messungen der Rumpfmuskelkraft, der Wirbelsäulenmobilität, des dynamischen Gleichgewichts und der funktionellen Mobilität bei älteren Erwachsenen. Sie fanden signifikante Verbesserungen bei der Messung von Kraft, Gleichgewicht und Mobilität im Vergleich zu einer Kontrollgruppe. Eine andere Studie, die die Auswirkungen eines Trainingsprogramms mit einem Schweizer Ball auf ältere Erwachsene untersuchte, fand positive Auswirkungen auf die Messung der körperlichen Fitness und des Gleichgewichts im Vergleich zu einer Kontrollgruppe. Basierend auf den verwendeten Übungen konzentrierten sich diese Studien auf die Stärkung der Körpermitte und die Verbesserung hauptsächlich der Gleichgewichtsfähigkeiten. In einem etwas anderen Ansatz zur Verbesserung des Gleichgewichts bei älteren Frauen verwendeten Chulvi-Medrano und Kollegen ein Trainingsprogramm für die unteren Gliedmaßen mit einem instabilen T-Bow®-Gerät. Die Trainingsgruppe verbesserte sich in Messungen des dynamischen, statischen und allgemeinen Gleichgewichts, während die Kontrollgruppe eine Verschlechterung oder keine Veränderung der Gleichgewichtsfähigkeit erfuhr. Alle drei oben genannten Studien verwendeten instabile Geräte, aber keine integrierte zusätzliche Lasten in ihre Trainingsprogramme, daher ist die Widerstandskomponente von IRT auf das Körpergewicht beschränkt. Daher fehlt es an Literatur, die die Machbarkeit und Wirksamkeit von IRT unter Einbeziehung zusätzlicher Belastung als Widerstand zur Verbesserung der Messung von Kraft, Leistung und Gleichgewicht bei älteren Menschen unterstützt.

Nach Kenntnis der Forscher wurde noch keine Studie durchgeführt, die Auswirkungen von IRT mit Zusatzbelastung als Widerstand auf Risikofaktoren für Stürze bei älteren Menschen untersucht.

Mittel:

Die Daten wurden in unserem biomechanischen Labor erfasst. Die Fragebögen wurden in getrennten Räumen ausgefüllt. Alle Tests wurden durchgeführt und erläutert, wobei standardisierte mündliche Anweisungen zum Testablauf verwendet wurden, um die Gleichbehandlung aller Teilnehmer zu gewährleisten. Ein Einzelassessment dauerte 90 Minuten pro Teilnehmer.

Kraft-/Leistungsbeurteilung:

Es wurden gut etablierte klinische und biomechanische Tests durchgeführt, um die primären Ergebnisse in Bezug auf Muskelkraft und -leistung zu messen. Entsprechend den Empfehlungen von Granacher et al. Kraftmessungen wurden nach Gleichgewichtsmessungen durchgeführt, um störende Effekte der Muskelermüdung zu reduzieren. Darüber hinaus wurden Kraft- und Gleichgewichtstests in zufälliger Reihenfolge innerhalb ihres jeweiligen Blocks durchgeführt. Für jeden Test wurde ein Übungsversuch bereitgestellt. Testverfahren wurden gemäß den Empfehlungen von Gschwind et al. wenn nicht anders angegeben. Zwei Testversuche wurden durchgeführt, wobei der Mittelwert für weitere statistische Analysen verwendet wurde. Mit Ausnahme der maximalen isometrischen Kraft der Beinstreckung und der Handgriffkraft. Dort wurde der bessere Wert zweier aufeinanderfolgender Versuche für die statistische Auswertung verwendet. Zwischen den Versuchen wurden ausreichende Erholungsphasen vorgesehen, um die Ermüdung zu reduzieren.

Die maximale isometrische Beinstreckungskraft (ILES) wurde mit einem Kabelzuggerät (Takei A5002, Fitness Monitors, Wrexham, England) bei aufrechter Körperhaltung untersucht. Individuelle Kabellängen wurden so gewählt, dass ein Kniewinkel von ca. 135° gewährleistet ist. Die Teilnehmer wurden gebeten, „anfangs mit moderater Intensität zu ziehen und die Intensität langsam bis zur maximalen Anstrengung zu steigern, während der Oberkörper gestreckt und aufrecht gehalten wird“, um Verletzungen vorzubeugen. Um eine aufrechte Haltung zu gewährleisten, wurden die Teilnehmer angewiesen, den Kontakt zwischen Schulter und Wand beizubehalten und das Schulterblatt beim Ziehen nicht anzuheben. Der Test wurde mit mindestens einer Minute zwischen den Messungen wiederholt. Der ILES zeigte eine hervorragende Test-Retest-Reliabilität (ICC = .98) für die Kraft der Beinstreckung.

Zur Messung der Handgriffstärke wurde ein Handdynamometer von Takei (Takei A5401, Fitness Monitors, Wrexham, England) verwendet. Die Teilnehmer standen aufrecht mit ihrem Arm am Körper ausgerichtet und drückten das Gerät mit der dominanten Hand so fest sie konnten. Die Breite des Griffs wurde an die Handgröße des Teilnehmers angepasst. Die Zwischenphalangen mussten auf den inneren Griff gelegt werden. Das Handy-Dynamometer von Takei zeigte eine hervorragende Test-Retest-Zuverlässigkeit (ICC = .95).

Zusätzlich zur isometrischen Kraft wurden Leistungstests durchgeführt. Ergänzend zum Standard-Chair-Rise-Test (CRT) auf stabilem Untergrund wurden auch Testversuche im Stehen auf einer Schaumstoffunterlage (AIREX©) aufgezeichnet. Die Teilnehmer mussten fünf Mal so schnell wie möglich aufstehen und sich wieder hinsetzen, ohne die Hilfe ihrer Arme. Daher mussten die Arme über dem Oberkörper verschränkt werden. Die Zeit wurde mit einer gewöhnlichen Stoppuhr auf 0,01 genau gemessen Sekunde. Nach dem Countdown „ready-set-go“ wurde die Testzeit gestartet und beendet, wenn sich die Teilnehmer zum fünften Mal hinsetzten. Für die CRT wurde eine hohe Test-Retest-Reliabilität gezeigt (ICC = .89).

Zusätzlich wurde ein Treppensteigkrafttest durchgeführt. Dieser Test hat sinnvolle Assoziationen mit Mobilitätsleistung und Kraftmessungen gezeigt. Aufstiegs- und Abstiegszeiten wurden separat aufgezeichnet und die Leistung wurde mit der folgenden Formel berechnet: P = ((M x D) x g)/t, wobei P = Leistung (Watt), M = Körpermasse (kg), D = zurückgelegte vertikale Distanz (Meter), t = Zeit (Sekunden) und g = 9,8 (Schwerkraftkonstante). Die Teilnehmer wurden angewiesen, schnell, aber sicher eine 9-stufige Treppe (17 cm Stufenhöhe) hinauf und hinunter zu gehen. Die Zeit wurde nach dem Hinweis zum Gehen gestartet und gestoppt, wenn der zweite Fuß die oberste Stufe bzw. den Boden erreichte. Die Benutzung des Handlaufs war aus Sicherheitsgründen erlaubt. Die Zeit wurde mit einer gewöhnlichen Stoppuhr auf 0,01 genau gemessen Sekunde. Die Test-Retest-Reliabilität hat sich als ausgezeichnet erwiesen (r = .99).

Balance:

Das dynamische Gleichgewicht im stationären Zustand wurde beim Gehen auf einem 10-m-Gehweg getestet, wobei zeitlich-räumliche Gangvariablen (Schrittlänge (cm), Doppelstützzeit (%), Geschwindigkeit (m/s), Schrittweite (cm)) gemessen wurden ein zweidimensionales OptoGait©-System (Microgait, Bozano, Italien). Zusätzlich wurde der Variationskoeffizient berechnet (VK = (SD/Mittelwert) x 100). Das OptoGait©-System zeigte hohe Korrelationskoeffizienten zwischen den Klassen (ICCs = 0,93 - .99) und hohe gleichzeitige Validität zwischen dem OptoGait©-System und einem zuvor validierten System. Die Teilnehmer wurden gebeten, dreimal 10 m mit ihren eigenen Schuhen in einem selbstgewählten Tempo zu gehen, um die Test-Retest-Zuverlässigkeit zu berechnen. Da das OptoGait©-System automatisch aufzeichnen kann, war kein Startsignal erforderlich. Zwischen den einzelnen Versuchen wurde eine dreiminütige Pause zum Ausruhen, Speichern der Daten sowie zur Vorbereitung auf den nächsten Versuch eingeräumt. Am Anfang und am Ende des Laufstegs wurde ausreichend Abstand zum sicheren Beschleunigen und Abbremsen vorgesehen. Außerdem wurden der erste und der letzte Schritt von der Analyse ausgeschlossen, um mögliche Beschleunigungs- und Verzögerungsverzerrungen zu eliminieren. Jeder Versuch wurde mit 1000 Hz unter Verwendung der vom Hersteller bereitgestellten OptoGait©-Software aufgezeichnet, die auf einem Laptop-Computer (Lenovo ThinkPad T530) lief.

Proaktives Gleichgewicht wurde mit dem Functional Reach Test (FRT) und dem Timed up and Go Test (TUG) getestet. Die FRT misst die maximale Distanz, die die Teilnehmer im Stehen nach vorne erreichen konnten. Zu diesem Zweck wurden die Teilnehmer angewiesen, ihren dominanten Arm zu heben und so weit wie möglich nach vorne zu greifen, ohne einen Schritt nach vorne zu machen. Die maximale Reichweite (cm) wurde bewertet. Der FRT zeigte eine hervorragende Test-Retest-Reliabilität bei älteren Menschen (ICC = .92). FRT-Versuche wurden wiederholt, wenn die Teilnehmer nicht in der Lage waren, beide Füße in einer festen Position auf dem Boden zu halten. Neben dem Standard-FRT auf festem Untergrund wurden auch Testversuche im Stehen auf einer Schaumstoffunterlage (AIREX©) aufgenommen. Für das TUG wurden die Teilnehmer gebeten, sich von einem Stuhl zu erheben und drei Meter in ihrer normalen Gehgeschwindigkeit um einen Kegel herum zu gehen, zurückzukehren und sich hinzusetzen. Die Zeit für das TUG wurde mit einer gewöhnlichen Stoppuhr auf 0,01 genau aufgezeichnet Sekunde auf das Kommando „Fertig, los, los“ und hörte auf, sobald sich die Teilnehmer gesetzt hatten. Der TUG zeigte eine hervorragende Test-Retest-Reliabilität (ICC = .99) bei älteren Erwachsenen.

Um das reaktive Gleichgewicht zu testen, wurde der Push and Release Test (PRT) verwendet. Der PRT bewertet die posturale Reaktion auf eine plötzliche Störung. Die Teilnehmer wurden angewiesen, sich rückwärts gegen die Hände des Untersuchers zu drücken und ihr Gleichgewicht wiederzuerlangen, nachdem der Untersucher seine Hände losgelassen hat. Die Anzahl der Schritte, die zur Wiedererlangung des Gleichgewichts erforderlich waren, wurde gezählt und die entsprechende Punktzahl notiert (0 = 1 Schritt, 1 = 2-3 kleine Schritte rückwärts mit selbstständiger Erholung, 2 = ≥4 Schritte mit selbstständiger Erholung, 3 = Schritte mit Unterstützung zur Erholung , 4 = fallen oder nicht ohne Hilfe stehen können). Für eine detaillierte Beschreibung des PRT siehe Jacobs und Kollegen. Der PRT zeigte eine hohe Test-Retest-Reliabilität (ICC = .84) mit einer Sensitivität von 89 % und einer Spezifität von 85 %.

Fragebögen:

Die psychosozialen Funktionen wurden mit mehreren Fragebögen erfasst. Die globale Kognition wurde mit dem MMSE getestet, einem zuverlässigen Test zur Beurteilung der kognitiven Funktion mit hoher Test-Retest-Reliabilität (r = 0,89). CDT und FAB-D wurden verwendet, um die Exekutivfunktion zu beurteilen. Die Interrater-Zuverlässigkeit des CDT erwies sich als hoch (IRR = 0,92) mit Sensitivitäts- und Spezifitätswerten von .50 und .84, beziehungsweise. Die Sturzselbstwirksamkeit wurde mit der deutschen Version des FES-I gemessen. Dieser Test hat eine hervorragende interne Validität gezeigt (Cronbachs Alpha = .96) und Test-Retest-Reliabilität (r = .96) um das Ausmaß der Sturzangst einzuschätzen. Um die gesundheitsbezogene körperliche Aktivität, Bewegung und die Höhe des Energieverbrauchs zu erfassen, wurde FQoPA durchgeführt. Frey und Kollegen zeigten, dass der FQoPA-Score mit der maximalen Sauerstoffaufnahme korreliert, was auf eine hohe Validität hinweist (r = 0,42).

Design der Übungsintervention:

Die Teilnehmer wurden auf der Grundlage einer gleichmäßigen Altersverteilung und eines gleichen Geschlechterverhältnisses in drei Interventionsgruppen eingeteilt. Die Zuteilung des Trainingsprogramms erfolgte nach dem Zufallsprinzip. Interventionsgruppe eins führte ein „traditionelles“ maschinenbasiertes Widerstandstraining (M-RT) durch. Interventionsgruppe zwei (Machine Based Instability Resistance – M-IRT) folgte einem ähnlichen Trainingsprogramm mit Trainingsgeräten, aber mit zusätzlichen instabilen Geräten, die zwischen Teilnehmer und Trainingsgerät bzw. Boden platziert wurden. Die dritte Interventionsgruppe führte ein Krafttraining mit freien Gewichten auf instabilen Geräten (F-IRT) mit Kurzhanteln anstelle von Trainingsgeräten durch. Alle Interventionsgruppen trainierten 10 Wochen lang zweimal pro Woche an nicht aufeinanderfolgenden Tagen für 60 Minuten. Der 10-wöchige Interventionszeitraum bestand aus einer einwöchigen Einführungsphase und drei großen Trainingsblöcken von jeweils drei Wochen. Die Trainingsintensität wurde über das 10-wöchige Trainingsprogramm schrittweise und individuell erhöht, indem die Belastung und die Sätze für alle Gruppen und das Instabilitätsniveau für die Gruppen M-IRT und F-IRT moduliert wurden. Nach der ersten, vierten und siebten Woche wurde die Trainingsbelastung (Gewicht) nach 1RM-Tests (Maximum einer Wiederholung – maximale Kraft, die innerhalb einer Wiederholung erzeugt werden kann) für jede Übung erhöht. Da die Belastung von 1RM für untrainierte ältere Menschen zu schwer ist, wurde die Trainingsbelastung unter Verwendung der von Epley bereitgestellten Vorhersagegleichung berechnet, die 0,03 % zeigt. Abweichung des tatsächlich erreichten 1RM in Kniebeugen mit einer Korrelation von 0,97. Die Instruktoren stellten sicher, dass die Wiederholungen 15-20 nicht überschritten, da die 1RM-Vorhersagegenauigkeit bei weniger Wiederholungen höher ist. Das Training unter instabilen Bedingungen, insbesondere mit Zusatzgewicht, birgt ein gewisses Unfallrisiko. Daher wurden alle Instabilitätsübungen durch Instruktoren und zusätzliche Hilfsmittel wie Boxen abgesichert. Das Training wurde von erfahrenen Instruktoren überwacht. In den ersten zwei Wochen betrug das Teilnehmer-zu-Lehrer-Verhältnis 5:1, danach 10:1.

Da häufig über die Wirksamkeit von Widerstandstraining zur Sturzprävention berichtet wurde, fungierte die Interventionsgruppe eins (M-RT) als aktive Kontrollgruppe. In einer Studie von Orr und Kollegen zeigten Teilnehmer mit vergleichbaren Ausgangscharakteristika signifikant höhere Behandlungseffekte im Vergleich zu einer passiven Kontrollgruppe (p < 0,001). Da das Ziel der Studie darin bestand, eine nicht getestete Intervention (IRT) und eine wirksame Behandlung (RT) zu vergleichen, entschieden sich die Forscher für ein aktives statt eines passiven Kontrollgruppendesigns.

Interventionsprogramm:

Alle drei Interventionsgruppen führten ein Widerstandstrainingsprogramm durch, das aus drei Hauptübungen, einer Aufwärm- und einer Abkühlphase bestand. Die Teilnehmer absolvierten zu Beginn jeder Trainingseinheit ein 10-minütiges Treten mit niedriger Intensität auf einem Treppengeher als kurzes Aufwärmen. Der Kernteil der Interventionsübungen konzentrierte sich auf die Kräftigung der Beinstreckermuskulatur. Daher wurden Squat-Bewegungen gewählt, wie von Flanagan und Kollegen empfohlen. M-RT- und M-IRT-Gruppen führten Kniebeugen auf einer Smith-Maschine durch und fixierten die Langhantel auf Hüfthöhe. Pilotversuche ergaben, dass die Beweglichkeit der Schultern und des unteren Rückens bei älteren Menschen zu eingeschränkt war, um die Langhantel auf den Schultern zu befestigen. Darüber hinaus verwendete die M-IRT-Gruppe Instabilitätsgeräte (z. BOSU-Bälle, Wackelbretter, aufblasbare Scheiben) unter den Füßen platziert. In der F-IRT-Gruppe wurden auch Instabilitätsgeräte verwendet, aber sie führten die Kniebeuge mit Kurzhanteln anstelle einer Langhantel aus. Als sekundäre Beinstreckungsübung wurde Beinpresse für M-RT und M-IRT (unter Verwendung von Instabilitätsvorrichtungen, die zwischen Füße und Fußplatte gesteckt werden) gewählt. Der vordere Ausfallschritt (mit Kurzhanteln) wurde von der F-IRT-Gruppe als Zweitübung verwendet. Zur Stärkung der Körpermitte wurde die Brückenübung in das Trainingsprogramm aufgenommen. Auch hier verwendeten die Gruppen M-IRT und F-IRT zusätzlich Instabilitätshilfen, die unter der Schulter und den Füßen platziert wurden.

Statistiken:

Eine A-priori-Leistungsanalyse mit G*Power 3.1 mit einem angenommenen Fehler 1. Art von 0,05 und einem Fehler 2. Art von 0,10 (90 % statistische Aussagekraft) wurde berechnet, um eine geeignete Stichprobengröße zu bestimmen, um statistisch signifikante Interaktionseffekte zu erzielen. Die Berechnungen basierten auf einer Studie, die die Auswirkungen von Core-Instabilitäts-Krafttraining bei älteren Erwachsenen untersuchte. Die Analyse ergab die Notwendigkeit von 54 Teilnehmern (18 pro Gruppe), mittlere (0,24 ≤ f ≤ 0,39) zu erhalten. "Zeit x Gruppe" Interaktionseffekte. In Anbetracht der Wahrscheinlichkeit von Abbrüchen haben wir uns entschieden, mehr als 66 Teilnehmer zu rekrutieren, um eine mögliche Abbrecherquote von 20% zu kompensieren.

Vor der Hauptanalyse wurde die Normalverteilung mit den Kolmogorov-Smirnov-Tests für jede abhängige Variable getestet. Zusätzlich wurde der Levene-Test auf Varianzgleichheit durchgeführt. Wir haben die Basislinienunterschiede zwischen den Gruppen mit einer einfachen ANOVA oder einem Kruskal-Wallis-Test in Abhängigkeit von Verteilung und Homogenität getestet. Um die Hypothese zu testen, wurde eine 3 (Gruppe: M-RT, M-IRT & F-IRT) x 2 (Zeit: vor und nach dem Test) ANOVA mit wiederholten Messungen zur Zeit berechnet. Im Fall von Verteilungs- oder Homogenitätsverletzungen wurden nicht-parametrische Friedman- und Kruskal-Wallis-Tests berechnet, um Ergebnisse von parametrischen Tests und für nicht-parametrische Variablen zu kontrollieren. Wenn Unterschiede festgestellt wurden, wurden nichtparametrische Ergebnisse ausgedrückt. Da sich die Bonferroni-Korrektur für Mehrfachvergleiche als zu konservativ herausgestellt hat, wurden Ryan-Holm-Bonferroni-bereinigte Post-Hoc-Tests verwendet, um signifikante "Zeit x Gruppe"-Interaktionen oder -Tendenzen (0,051 ≤ p < 0,10) zu analysieren. Unabhängige t-Tests oder Mann-Whitney-U wurden verwendet, um Unterschiede zwischen den Gruppen zu identifizieren. Ryan-Holm-Bonferroni-korrigierte p-Werte wurden berichtet. Zusätzlich wurden Unterschiede in der absoluten Trainingsintensität innerhalb des letzten Trainingsblocks analysiert. Somit wurde die allen Gruppen gemeinsame Trainingsbelastung der Kniebeugenbewegungen genutzt. Unterschiede wurden unter Verwendung einer Einweg-ANOVA berechnet. Abhängig von Verteilung und Homogenität wurden Ryan-Holm-Bonferroni-bereinigte post-hoc-Tests (unabhängiger t-Test oder Mann-Whitney-U) berechnet, um Unterschiede zwischen den Gruppen zu erkennen. Änderungen für alle Variablen innerhalb der Gruppen wurden nach der Formel ∆% = ((Mittelwert vor / Mittelwert) - 1) x 100 berechnet. Die Effektgröße für ANOVAs wurde durch Berechnung von Cohens f bestimmt. Nach Cohen, f-Werte ≤ 0,24 geben kleine Effekte an, 0,25 ≤ f ≤ 0,39 zeigen mittlere Effekte und f ≥ .40 an weisen auf große Effekte hin. Für Post-Hoc-Tests wurde Cohens d berechnet. Nach Cohen, d-Werte ≤ 0,49 geben kleine Effekte an, 0,50 ≤ d ≤ 0,79 zeigen mittlere Effekte und d ≥ .80 an weisen auf große Effekte hin. Das Signifikanzniveau wurde auf α = 5 % festgelegt. Alle Analysen wurden mit SPSS Version 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) durchgeführt.