Früher femoraler Block bei älteren Menschen mit Hüftfraktur

In der Notaufnahme (ED) erhalten alle Patienten mit der Diagnose einer Oberschenkelhalsfraktur, die die instrumentellen Tests abgeschlossen haben, eine 0,5-ml/kg/h-Infusion einer physiologischen Lösung, die durch einen intravenösen Verweilkatheter begonnen wird, der sich am Unterarm befindet gegenüberliegende Seite der Fraktur.

Danach wird der Orthopäde beurteilen, ob der Patient an der Studie teilnehmen kann, und nachdem er dem Patienten die Studie erklärt und von jeder Person eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt hat, wird er den Anästhesisten anrufen, um die kognitiven Tests durchzuführen. Bei den Fragebögen handelt es sich um wenige Minuten dauernde Kurztests (5 bis 10 min): Der Mini Cog Test und die Confusion Assessment Method (CAM 3D S) laufen in verkürzter Form ab (14).

Dieser Fragebogen, der für die Früherkennung von Veränderungen des mentalen Status validiert ist, kann vom Bediener basierend auf den Antworten des Patienten während der Durchführung des Mini Cog-Tests ausgefüllt werden. Wenn die Tests keine kognitive Beeinträchtigung ergeben haben, wird der Anästhesist mit der Ultraschall-geführten Technik zur Platzierung eines femoralen Nervenkatheters übergehen.

Die Katheter werden mit direkter US-Visualisierung platziert. Eine echoreiche Nadel wird am Leistenband lateral der Arterie eingeführt (E-Cath 51 x 83 mm, Pajunk®, Deutschland). Die Nadel wird vorgeschoben, bis die Spitze neben dem Nerv innerhalb der Faszie liegt. Dann werden 5 ml Kochsalzlösung injiziert, um das Vorschieben des Katheters zu erleichtern. Der Katheter wird medial zum Nerv platziert und durch Kleben mit einem eigenen Kit auf der Haut befestigt. Der Katheter wird bei allen Patienten zur postoperativen Analgesie eingesetzt.

Danach werden die Patienten unter Verwendung einer computergenerierten oder zufälligen Sequenznummer wie folgt randomisiert in zwei Gruppen eingeteilt:

Gruppe 1 erhält 15 ml einer 0,75%igen Ropivacain-Lösung durch den femoralen Katheter (femorale Gruppe = 300 Patienten).

Gruppe 2 erhält über den Femurkatheter die Verabreichung eines äquivalenten Volumens (15 ml) einer Kochsalzlösung (Kontrollgruppe = 300 Patienten).

Die Randomisierung wird von einem "Monitor" des vorgeschlagenen Zentrums verwaltet. Der Monitor ist eine Person mit Fähigkeiten im Management klinischer Studien, die nicht an der klinischen Aktivität beteiligt ist.

In der Notaufnahme ruft nach Abschluss der Registrierungsverfahren eine Krankenschwester, die nicht an der weiteren Patientenverwaltung beteiligt ist, telefonisch den Monitor an, um sowohl die Randomisierungsnummer als auch die Gruppe zu erhalten. Zu diesem Zeitpunkt bereitet diese Krankenschwester gemäß den Anweisungen des Monitors eine 20-ml-Spritze mit der untersuchten Lösung vor: Ropivacain 0,75 % oder Kochsalzlösung. Die Spritze wird durch einen Code identifiziert, der die Initialen des Patientennamens und die Randomisierungsnummer enthält. Diese Spritze wird dem Anästhesisten am Ende der Katheterplatzierung von Hand zur Injektion hingehalten. Die Gruppe wird vom Monitor erst am Ende aller Registrierungen angezeigt.

Die Anmeldungen müssen innerhalb von 2 Stunden nach Ankunft des Patienten in der Notaufnahme abgeschlossen sein. Die Operation findet jedoch innerhalb von 48 Stunden nach der Ankunft im Krankenhaus statt. Der Patient wird nach der Platzierung des Katheters einmal täglich von einem Bediener untersucht, der nicht an Anästhesieverfahren beteiligt ist und die Patientengruppe nicht kennt.

Im Operationssaal wird eine Standardüberwachung verwendet, einschließlich nichtinvasiver arterieller Blutdruckmessung, Herzfrequenz und Pulsoximetrie. In beiden Gruppen wird eine neue N. femoralis-Blockade durch den ca. gelegten Katheter geführt, bevor 15 ml 1%ige Ropivacain-Lösung verwendet werden. Zu diesem Zeitpunkt werden alle Patienten in die Seitenlage gebracht, mit der zu operierenden Seite nach oben, und der Anästhesist führt eine Spinalanästhesie (Zwischenräume L2-L3, L3-L4) mit 12 mg planmäßigem Levobupivacain 0,5% injiziert durch durch eine 25 Gauge atraumatische Nadel. Daten über die Dauer des Eingriffs, intra- und postoperative Blutungen, Hypotonie und alle signifikanten hämodynamischen Veränderungen (30 % mehr oder weniger als der Ausgangswert) werden aufgezeichnet.

Jeder Patient erhält eine analgetische systemische Therapie. Dies wird nach der Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme begonnen und in der postoperativen Phase fortgesetzt. In allen Zentren lautet das analgetische Therapieprotokoll: Paracetamol 1 g x 3 IV und Tramadol 0,5 mg/kg IV (maximal 200 mg pro Tag), wenn NRS> 3.

Postoperativ erhalten alle Patienten außerdem eine Lokalanästhesie-Infusion (Ropivacain 0,2 %) über eine elektronische Pumpe, die an den Femurkatheter angeschlossen ist (Basalrate 6 ml/h, Bolus 2 ml, Sperre 20 Minuten) und für die ersten 48 postoperativen Stunden fortgesetzt .Präoperative Auswertungen umfassen die Überwachung und Aufzeichnung des nicht-invasiven Blutdrucks (PA), der Herzfrequenz (HR) und der peripheren Sauerstoffsättigung (SpO2), des NRS zur Schmerzkontrolle und des Bedarfs an Notfall-Tramadol. Die gleichen Parameter werden alle 24 Stunden postoperativ bis zur Entlassung aufgezeichnet. Es wird auch das Auftreten jeglicher postoperativer Komplikationen (Übelkeit, Erbrechen, signifikante hämodynamische Veränderungen, Sepsis usw.) aufgezeichnet. Während der postoperativen Untersuchungen werden auch die zuvor beschriebenen kognitiven Tests (Mini Cog und 3D CAM) 24, 48, 72, 96 Stunden nach der Operation und bei der Entlassung zu Hause durchgeführt.

Weiterhin wird die verstrichene Zeit zwischen der Aufnahme des Patienten in die Notaufnahme und dem Abschluss der Aufnahme (Ende der Katheterplatzierung und Injektion von Lokalanästhetikum oder Kochsalzlösung durch den Katheter) sowie der Zeitpunkt der Operation und der Entlassung nach Hause erfasst. Die Entlassungskriterien umfassten die Mobilisierung des Patienten (sowohl die Fähigkeit, die Sitz- als auch die Aufstehposition beizubehalten), hämodynamische Stabilität und stabiles Hämoglobin, NRS < 4 mit oralen Analgetika und das Fehlen einer schwerwiegenden Veränderung des kognitiven Zustands. Alle Patienten, deren Operation sich mehr als 48 Stunden nach der Ankunft in der Notaufnahme verzögert, werden ausgeschlossen.

Nach der Entlassung nach Hause werden alle Patienten im 1., 3. und 12. Monat telefonisch kontaktiert, um Komplikationen und Mortalität zu beurteilen.

Die Einschreibung dauert mindestens 1 Jahr und höchstens zwei Jahre (um die Nachbereitung abzuschließen).