Tidig lårbensblockering hos äldre med höftfraktur

På akutmottagningen (ED) kommer alla patienter med diagnosen lårbenshalsfraktur som har slutfört de instrumentella testerna att få 0,5 ml/kg/h infusion av fysiologisk lösning som startas genom en inneboende IV-kateter placerad i underarmen vid motsatta sidan av frakturen.

Efteråt kommer ortopeden att bedöma om patienten kan vara en del av studien och efter att ha förklarat för patienten studien och fått skriftligt informerat samtycke från varje individ kommer han att ringa narkosläkaren för att utföra de kognitiva testerna. Frågeformulären kommer att vara ett kort test som varar några minuter (5 till 10 min): Mini Cog Test och Confusion Assessment Method (CAM 3D S) körs i sin förkortade form (14).

Detta frågeformulär, validerat för tidig upptäckt av mentala statusförändringar, kan fyllas i av operatören baserat på de svar som patienten lämnat under utförandet av Mini Cog-testet. Om testerna inte påvisade någon kognitiv funktionsnedsättning kommer narkosläkaren att gå vidare till placeringen av en femoral nervkateter med ultraljudsledd teknik.

Katetrarna kommer att placeras med direkt US-visualisering. En hyperechoic nål kommer att sättas in (e-cath 51x83mm, Pajunk®, Tyskland) vid inguinalligamentet lateralt om artären. Nålen förs fram tills spetsen ligger intill nerven inuti fascian. Sedan injiceras 5 ml saltlösning för att göra frammatningen av katetern lättare. Katetern placeras medialt till nerven och fästs genom att tejpa den mot huden med hjälp av sitt eget kit. Katetern kommer att användas för postoperativ analgesi hos alla patienter.

Efter det, med hjälp av ett datorgenererat slumpmässigt sekvensnummer, kommer patienterna att delas in i två grupper på ett randomiserat sätt enligt följande:

Grupp 1 kommer att få 15 ml av en Ropivacaine 0,75 % lösning genom lårbenskatetern (femoral grupp = 300 patienter).

Grupp 2 kommer att få, genom lårbenskatetern, administrering av en ekvivalent volym (15 ml) av en koksaltlösning (kontrollgrupp = 300 patienter).

Randomisering kommer att hanteras av en "Monitor" av förslagscentret. Monitorn kommer att vara en skicklighet i ledning av kliniska prövningar som inte involveras i den kliniska verksamheten.

På akutmottagningen, efter att inskrivningsprocedurerna är klara, ringer en sjuksköterska som inte är involverad i ytterligare patienthantering via telefon monitorn för att uppnå både randomiseringsnummer och grupp. Vid denna tidpunkt, efter monitorinstruktionen, kommer denna sjuksköterska att förbereda en 20 ml spruta med den studerade lösningen: Ropivacaine 0,75 % eller koksaltlösning. Sprutan kommer att identifieras med en kod inklusive patientnamnsinitialer och randomiseringsnumret. Denna spruta kommer att placeras för hand till narkosläkaren i slutet av kateterplaceringen för att kunna injiceras. Gruppen kommer att avslöjas av monitorn först i slutet av alla registreringar.

Inskrivningarna måste slutföras inom 2 timmar från patientens ankomst till akuten. Ändå kommer operationen att äga rum inom 48 timmar från ankomst till sjukhuset. Patienten, efter placeringen av katetern, kommer att utvärderas en gång om dagen av en operatör som inte är involverad i anestesiprocedurer och omedveten om patientgruppen.

I operationssalen kommer standardövervakning att användas, inklusive icke-invasivt arteriellt blodtryck, hjärtfrekvens och pulsoximetri. I båda grupperna kommer det att köras ett nytt lårbensnervblock genom katetern placerad ungefär innan du använder 15 ml 1 % ropivakainlösning. Vid denna tidpunkt kommer alla patienter att placeras i sidoläge, med sidan som ska opereras upp, och narkosläkaren kommer att fortsätta utföra en spinalbedövning (mellanrum L2-L3, L3-L4) med 12 mg plan Levobupivacaine 0,5 % injicerat genom en 25 Gauge atraumatisk nål. Data om interventionens varaktighet, intra- och postoperativ blödning, hypotoni och eventuella signifikanta hemodynamiska förändringar (30 % mer eller mindre av baslinjen) kommer att registreras.

Varje patient kommer att få en analgetisk systemisk terapi. Detta kommer att börja efter inläggningen av patienten i ED och kommer att fortsätta under den postoperativa perioden. I alla centra är det analgetiska terapiprotokollet: Acetaminophen 1g x 3 IV och Tramadol 0,5 mg/kg IV (max 200 mg per dag) om NRS> 3.

Postoperativt kommer alla patienter också att få en lokalbedövningsinfusion (Ropivacaine 0,2%) genom en elektronisk pump ansluten till lårbenskatetern (basalhastighet 6 ml/h, bolus 2 ml, lock-out 20 minuter) och fortsatte under de första 48 timmarna efter operationen. .Preoperativa utvärderingar inkluderar övervakning och registrering av icke-invasivt blodtryck (PA), hjärtfrekvens (HR) och perifer syremättnad (SpO2), NRS för smärtkontroll och efterfrågan på räddning av Tramadol. Samma parametrar kommer att registreras var 24:e timme postoperativt fram till utskrivning. Det kommer också att registreras förekomsten av eventuella postoperativa komplikationer (illamående, kräkningar, signifikanta hemodynamiska förändringar, sepsis etc). Under postoperativa bedömningar kommer även de tidigare beskrivna kognitiva testerna (Mini Cog och 3D CAM) att utföras 24 48, 72, 96 timmar efter operationen och vid hemskrivning.

Dessutom kommer den förflutna tiden mellan inläggningen av patienten på ED och avslutande av inskrivningen (slutet av kateterplacering och lokalbedövning eller saltlösningsinjektion genom katetern) att registreras, liksom tidpunkten för operationen och hemskrivningen. Utskrivningskriterierna inkluderade patientmobilisering (både förmåga att bibehålla sittande och stå upp), hemodynamisk stabilitet och stabilt hemoglobin, NRS <4 med orala analgetika och frånvaro av allvarliga förändringar av det kognitiva tillståndet. Alla patienter vars operation är försenad mer än 48 timmar från ankomsten till akuten kommer att exkluderas.

Efter hemskrivning kommer alla patienter att kontaktas per telefon vid månad 1, 3 och 12 för att bedöma komplikationer och dödlighet.

Registreringen tar minst 1 år och högst två år (för att slutföra uppföljningen).