Bloqueo Femoral Temprano en Ancianos con Fractura de Cadera

En el Servicio de Urgencias (SU) todos los pacientes con diagnóstico de fractura de cuello femoral que hayan realizado las pruebas instrumentales, recibirán una infusión de 0,5 mL/kg/h de solución fisiológica iniciada a través de un catéter intravenoso permanente colocado en el antebrazo a la altura del lado opuesto de la fractura.

Posteriormente el cirujano ortopédico valorará si el paciente puede formar parte del estudio, y tras haberle explicado al paciente el estudio y obtenido el consentimiento informado por escrito de cada individuo llamará al anestesiólogo para realizar las pruebas cognitivas. Los cuestionarios serán pruebas cortas con una duración de unos minutos (5 a 10 min): el Mini Cog Test y el Confusion Assessment Method (CAM 3D S) se ejecutan en su forma abreviada (14).

Este cuestionario, validado para la detección precoz de alteraciones del estado mental, puede ser cumplimentado por el operador en base a las respuestas proporcionadas por el paciente durante la ejecución del test Mini Cog. Si de las pruebas no se pusiera de manifiesto ningún deterioro cognitivo, el anestesiólogo procederá a la colocación de un catéter en el nervio femoral con la técnica ecoguiada.

Los catéteres se colocarán mediante visualización ecográfica directa. Se insertará una aguja hiperecoica (e-cath 51x83mm, Pajunk®, Alemania) en el ligamento inguinal lateral a la arteria. La aguja se avanza hasta que la punta esté adyacente al nervio dentro de la fascia. Luego, se inyectan 5 mL de solución salina para facilitar el avance del catéter. El catéter se colocará medialmente al nervio y se sujetará con cinta adhesiva a la piel utilizando su propio kit. El catéter se utilizará para analgesia postoperatoria en todos los pacientes.

Después de eso, utilizando un número de secuencia aleatorio generado por computadora, los pacientes se dividirán en dos grupos de manera aleatoria de la siguiente manera:

El Grupo 1 recibirá 15 ml de una solución de Ropivacaína al 0,75% a través del catéter femoral (grupo femoral = 300 Pacientes).

El Grupo 2 recibirá, a través del catéter femoral, la administración de un volumen equivalente (15 ml) de una solución salina (Grupo Control = 300 Pacientes).

La aleatorización será gestionada por un "Monitor" del centro propuesto. El Monitor será una persona experta en la gestión de ensayos clínicos ajena a la actividad clínica.

En la sala de emergencias, después de que se completen los procedimientos de inscripción, una enfermera que no participe en más atención al paciente llama por teléfono al monitor para lograr tanto el número como el grupo de aleatorización. En este momento, siguiendo las instrucciones del monitor, esta enfermera preparará una jeringa de 20ml con la solución estudiada: Ropivacaína 0,75% o Salino. La jeringa se identificará mediante un código que incluye las iniciales del nombre del paciente y el número de aleatorización. Esta jeringa se colocará en la mano del anestesista al final de la colocación del catéter para ser inyectada. El grupo será revelado por el Monitor solo al final de todas las inscripciones.

Las inscripciones deberán completarse dentro de las 2 horas posteriores a la llegada del paciente al servicio de urgencias. Sin embargo, la cirugía se llevará a cabo dentro de las 48 horas posteriores a la llegada al hospital. El paciente, luego de la colocación del catéter, será evaluado una vez al día por un operador no involucrado en procedimientos anestésicos y ajeno al grupo de pacientes.

En el quirófano se utilizará la monitorización estándar, incluida la presión arterial no invasiva, la frecuencia cardíaca y la oximetría de pulso. En ambos grupos se realizará un nuevo bloqueo del nervio femoral a través del catéter colocado aproximadamente antes utilizando 15 ml de solución de Ropivacaína al 1%. En este momento todos los pacientes serán colocados en decúbito lateral, con el lado a operar hacia arriba, y el anestesiólogo procederá a realizar una raquianestesia (interespacios L2-L3, L3-L4) con 12 mg de plan Levobupivacaína 0,5% inyectados a través de una aguja atraumática calibre 25. Se registrarán los datos de duración de la intervención, sangrado intra y postoperatorio, hipotensión y cambios hemodinámicos significativos (30% más o menos del basal).

Cada paciente recibirá una terapia sistémica analgésica. Este se iniciará tras el ingreso del paciente en urgencias y continuará en el postoperatorio. En todos los centros el protocolo de tratamiento analgésico es: Paracetamol 1g x 3 IV, y Tramadol 0,5 mg/kg IV (máximo 200 mg por día) si NRS > 3.

En el postoperatorio, todos los pacientes también recibirán una infusión de anestésico local (ropivacaína al 0,2 %) a través de una bomba electrónica conectada al catéter femoral (tasa basal 6 ml/h, bolo 2 ml, bloqueo 20 minutos) y continuada durante las primeras 48 horas posoperatorias. Las evaluaciones preoperatorias incluyen monitoreo y registro de la presión arterial no invasiva (PA), frecuencia cardíaca (FC) y saturación de oxígeno periférico (SpO2), NRS para el control del dolor y la demanda de Tramadol de rescate. Los mismos parámetros se registrarán cada 24 horas desde el postoperatorio hasta el alta. También se registrará la ocurrencia de cualquier complicación postoperatoria (náuseas, vómitos, cambios hemodinámicos significativos, sepsis, etc.). Durante las valoraciones postoperatorias también se realizarán las pruebas cognitivas anteriormente descritas (Mini Cog y 3D CAM) a las 24, 48, 72, 96 horas tras la cirugía y al alta domiciliaria.

Además, se registrará el tiempo transcurrido entre el ingreso del paciente en urgencias y la conclusión del ingreso (fin de colocación de catéter y anestesia local o inyección de suero fisiológico a través del catéter), así como el tiempo de cirugía y el alta domiciliaria. Los criterios de alta incluyeron la movilización del paciente (tanto la capacidad para mantener la posición sentada como la de pie), estabilidad hemodinámica y hemoglobina estable, NRS < 4 con analgésicos orales y ausencia de alteración grave del estado cognitivo. Se excluirán todos los pacientes cuya cirugía se retrase más de 48 horas desde la llegada a urgencias.

Tras el alta domiciliaria se contactará telefónicamente con todos los pacientes al mes 1, 3 y 12 para valorar complicaciones y mortalidad.

La inscripción tomará por un mínimo de 1 año y un máximo de dos años (para completar el seguimiento).