Ранняя бедренная блокада у пожилых людей с переломом шейки бедра

В отделении неотложной помощи (ОП) всем пациентам с диагнозом «перелом шейки бедра», завершившим инструментальные исследования, будет начата инфузия 0,5 мл/кг/ч физраствора через постоянный внутривенный катетер, установленный в предплечье в противоположная сторона перелома.

После этого хирург-ортопед оценит, может ли пациент участвовать в исследовании, и после того, как объяснит пациенту суть исследования и получит письменное информированное согласие от каждого человека, он вызовет анестезиолога для проведения когнитивных тестов. Анкеты представляют собой короткие тесты продолжительностью несколько минут (от 5 до 10 мин): тест Mini Cog Test и метод оценки путаницы (CAM 3D S) выполняются в сокращенной форме (14).

Этот вопросник, утвержденный для раннего выявления изменений психического состояния, может быть заполнен оператором на основе ответов, предоставленных пациентом во время выполнения теста Mini Cog. Если тесты не выявили каких-либо когнитивных нарушений, анестезиолог приступит к установке катетера бедренного нерва с помощью техники под ультразвуковым контролем.

Катетеры будут размещены с использованием прямой визуализации УЗИ. В паховую связку сбоку от артерии вводят гиперэхогенную иглу (e-cath 51x83 мм, Pajunk®, Германия). Иглу продвигают до тех пор, пока ее кончик не окажется рядом с нервом внутри фасции. Затем вводят 5 мл физиологического раствора для облегчения продвижения катетера. Катетер будет помещен медиально от нерва и закреплен, приклеив его к коже с помощью специального набора. Катетер будет использоваться для послеоперационного обезболивания у всех пациентов.

После этого, используя сгенерированный компьютером случайный порядковый номер, пациенты будут разделены на две группы рандомизированным образом следующим образом:

Группа 1 получит 15 мл 0,75% раствора ропивакаина через бедренный катетер (бедренная группа = 300 пациентов).

Группа 2 получит через бедренный катетер введение эквивалентного объема (15 мл) физиологического раствора (контрольная группа = 300 пациентов).

Рандомизация будет управляться «Монитором» предлагаемого центра. Наблюдателем будет лицо, обладающее навыками управления клиническими испытаниями, не участвующее в клинической деятельности.

В отделении неотложной помощи, после того как процедуры регистрации будут завершены, медсестра, не участвующая в дальнейшем ведении пациента, звонит по телефону монитору, чтобы добиться как номера рандомизации, так и группы. В этот момент, следуя инструкциям монитора, эта медсестра подготовит шприц на 20 мл с исследуемым раствором: 0,75% ропивакаина или физиологического раствора. Шприц будет идентифицирован по коду, включающему инициалы имени пациента и номер рандомизации. Этот шприц будет подаваться вручную анестезиологу в конце установки катетера для инъекции. Группа будет раскрыта Монитором только по окончании всех регистраций.

Регистрация должна быть завершена в течение 2 часов с момента поступления пациента в отделение неотложной помощи. Тем не менее, операция состоится в течение 48 часов с момента прибытия в больницу. Пациент после установки катетера будет оцениваться один раз в день оператором, не участвующим в процедурах анестезии и не знающим группу пациентов.

В операционной будет использоваться стандартный мониторинг, включая неинвазивное артериальное давление, частоту сердечных сокращений и пульсоксиметрию. В обеих группах будет проведена новая блокада бедренного нерва через установленный катетер перед использованием 15 мл 1% раствора ропивакаина. В этот момент все пациенты будут помещены в боковое положение оперируемой стороной вверх, а анестезиолог продолжит выполнение спинномозговой анестезии (промежутки L2-L3, L3-L4) с введением 12 мг плана левобупивакаина 0,5%. через атравматическую иглу 25 калибра. Будут зарегистрированы данные о продолжительности вмешательства, интра- и послеоперационном кровотечении, гипотензии и любых значительных гемодинамических изменениях (на 30% больше или меньше исходного уровня).

Каждому пациенту будет проведена обезболивающая системная терапия. Это начнется после поступления больного в ОНП и продолжится в послеоперационном периоде. Во всех центрах протокол обезболивающей терапии следующий: ацетаминофен 1 г x 3 в/в и трамадол 0,5 мг/кг в/в (максимум 200 мг в день), если NRS > 3.

В послеоперационном периоде все пациенты также получают инфузию местного анестетика (ропивакаин 0,2%) через электронный насос, подключенный к бедренному катетеру (базальная скорость 6 мл/ч, болюс 2 мл, блокировка 20 минут) и продолжают в течение первых 48 послеоперационных часов. .Предоперационная оценка включает мониторинг и запись неинвазивного артериального давления (PA), частоты сердечных сокращений (HR) и периферического насыщения кислородом (SpO2), NRS для контроля боли и потребности в экстренном трамадоле. Те же параметры будут записываться каждые 24 часа после операции до выписки. Также будет зафиксировано возникновение любого послеоперационного осложнения (тошнота, рвота, значительные гемодинамические изменения, сепсис и т. д.). Во время послеоперационной оценки также будут проводиться ранее описанные когнитивные тесты (Mini Cog и 3D CAM) через 24, 48, 72, 96 часов после операции и при выписке из дома.

Кроме того, будет зарегистрировано время, прошедшее между поступлением пациента в отделение неотложной помощи и завершением регистрации (окончание установки катетера и введение местного анестетика или физиологического раствора через катетер), а также время операции и выписки домой. Критерии выписки включали в себя мобилизацию пациента (как способность сохранять сидячее, так и стоячее положение), гемодинамическую стабильность и стабильный гемоглобин, NRS <4 при приеме пероральных анальгетиков и отсутствие серьезных изменений когнитивного статуса. Все пациенты, у которых операция задерживается более чем на 48 часов с момента прибытия в отделение неотложной помощи, будут исключены.

После выписки из дома со всеми пациентами свяжутся по телефону через 1, 3 и 12 месяцев для оценки осложнений и смертности.

Регистрация займет минимум 1 год и максимум два года (для завершения последующего наблюдения).