De-Implementierung unnötiger chirurgischer Antibiotika-Prophylaxe bei Kindern (OPerAtiC)

Antibiotika haben das Gesundheitswesen revolutioniert und Ärzten die Möglichkeit gegeben, lebensbedrohliche Infektionen zu behandeln und Infektionen nach lebensrettenden Operationen zu verhindern. Leider führt ein übermäßiger Gebrauch von Antibiotika zu antibiotikaresistenten Bakterien und unnötigen unerwünschten Ereignissen, einschließlich Infektionen mit Clostridioides difficile (CDI). Daten zeigen, dass antibiotikaresistente Bakterien und CDI jährlich bis zu 150.000 bzw. 29.000 Amerikaner töten. Die chirurgische Antibiotikaprophylaxe ist ein häufiger Bereich für den unnötigen Einsatz von Antibiotika bei Kindern. Jüngste CDC-Richtlinien zu Wundinfektionen (SSI) und die AAP-Kampagne „Choosing Wisely“ empfehlen keine postoperative Antibiotikaprophylaxe für Eingriffe, die als geringes Risiko für SSI gelten.

In dieser Studie wird unser Team zwei theoretisch fundierte Strategien entwickeln und testen, um unnötige postoperative Antibiotikaprophylaxe durch die Zusammenarbeit von Chirurgen und Antimicrobial-Stewardship-Programmen (ASPs) zu eliminieren ("deimplementieren"). Eine vielversprechende Strategie ist die Implementierung von chirurgischen Standard-Ordnungssets, die eine relativ einfache Implementierung und einen systematischen Ansatz über chirurgische Subspezialitäten hinweg bieten. Während die Beweise darauf hindeuten, dass die Standardisierung von Auftragssätzen ein guter Ansatz ist, werden häufig Hindernisse für die Implementierung festgestellt, insbesondere das mangelnde Engagement mit Klinikern, die von Änderungen betroffen sind, wenn eine neue Strategie eingeleitet wird. Daher sind komplementäre Strategien erforderlich, um die Wirkung der Auftragssatzstandardisierung zu erweitern.

Diese Studie wird vom i-PARIHS-Rahmenwerk (Integrated Framework for Promoting Action on Research Implementation in Health Services) geleitet, einem wissenschaftlichen Umsetzungsrahmenwerk, das die Umsetzung evidenzbasierter Praktiken leiten soll. Dieser Rahmen postuliert, dass die erfolgreiche Umsetzung von Evidenz in die Praxis eine Funktion der Qualität und Art der zu implementierenden Evidenz, der Merkmale des Kontexts, in dem die Evidenz umgesetzt wird, und der Mittel, mit denen sie in die Praxis integriert oder erleichtert werden, ist. Das i-PARIHS-Framework besteht aus vier Hauptkonstrukten: Innovation, Empfänger, Kontext und Förderung. Innovation beschreibt die Beweise und das Wissen zu einem bestimmten Thema sowie die Qualitäten der Beweise, die beeinflussen können, wie sie vom potenziellen Benutzer wahrgenommen werden, wobei anerkannt wird, dass Beweise für den Endbenutzer je nach lokalen Umständen und Prioritäten wertvoll sein können oder nicht . Empfänger sind an der Umsetzung beteiligte Akteure, die von der Umsetzung der Evidenz betroffen sein und die Umsetzung beeinflussen können. Der Kontext charakterisiert die Umstände, unter denen Wissen und Innovation aufgenommen werden, und besteht aus mehreren Faktoren auf der Mikro-, Meso- und Makroebene. Schließlich ist Facilitation ein wesentlicher Bestandteil dieses Rahmens als aktiver Mechanismus, durch den die Aufnahme und Umsetzung von Evidenz erfolgt, was ihn zu einer idealen und angemessenen Ergänzung für diese Studie macht.

Alle Forschungsaktivitäten für diese Studie werden in 9 Kinderkrankenhäusern durchgeführt, die sowohl an der SHARPS Collaborative als auch an NSQIP-P teilnehmen. Unsere teilnehmenden Krankenhäuser sind geografisch verteilt und befinden sich (wie die meisten Kinderkrankenhäuser) in städtischen Umgebungen. SHARPS Collaborative Hospitals verfügen über aktive ASPs, die von engagierten Apothekern und leitenden Ärzten betrieben werden. Kliniker (MD/DO oder PharmD), die ASPs und chirurgische Champions in teilnehmenden Krankenhäusern betreuen, werden die vorgeschlagenen Strategien implementieren und Implementierungsergebnisse sammeln, die das Ausmaß quantifizieren, in dem die Teststrategien erfolgreich im Krankenhaus eingesetzt werden. Die tägliche Arbeit dieser Personen zur Verbesserung des Antibiotikaeinsatzes umfasst häufige Interaktionen mit chirurgischen Spezialisten, die saubere und sauber kontaminierte Operationen durchführen. Die Umsetzung unserer vorgeschlagenen Strategien durch etablierte ASP-Kliniker und einen chirurgischen Leiter (anstatt beispielsweise direkt durch ein Mitglied des Forschungsteams) wird bestehende Beziehungen zwischen diesen Klinikern und ihren zugehörigen chirurgischen Teams nutzen und realistischere Umstände schaffen, unter denen neue ASP Strategien umgesetzt werden. Dieser Ansatz wird einen besseren Einblick in die Machbarkeit einer nachhaltigen Umsetzung dieser Strategien in der Zukunft geben. Unsere teilnehmenden Krankenhäuser werden nicht nur SHARPS Collaborative Hospitals sein, sondern auch NSQIP-P-Krankenhäuser, jedes mit einem ausgebildeten, dedizierten Datenabstraktor in Vollzeit, der Daten zu Operationen und Operationsergebnissen sammelt.

Die Forscher werden die Wirksamkeit der beiden Strategien zur Reduzierung unnötiger postoperativer Antibiotika-Prophylaxe anhand eines Stufenkeil-Querschnittsdesigns vergleichen. Die Ermittler haben 9 Kinderkrankenhäuser aus den gesamten USA für die Teilnahme an der Studie identifiziert. Jedes der 9 Krankenhäuser wird in einen von 3 Clustern randomisiert (Clustergröße = 3). Alle Krankenhäuser beginnen mit der Kontrollintervention – Implementierung der Überprüfung und Änderung des Verordnungssatzes – zum Zeitpunkt 0. Jeder Schritt dauert 6 Monate. Vor Beginn von Schritt 1 erhalten Cluster 1-Krankenhäuser die Überprüfung und Änderung des experimentellen Interventions-Order-Sets plus Moderation. Unmittelbar vor den Schritten 1, 2 und 3 erhalten die ASP-Teams einen 2-tägigen persönlichen Workshop unter der Leitung des Implementierungswissenschaftlers (Co-I Dr. McKay) und PI Dr. Newland, in dem die spezifischen zu verwendenden Moderationsstrategien behandelt werden . Alle 6 Monate wird ein zusätzlicher Cluster die experimentelle Bedingung einleiten (Schritte 2 und 3). Die Zeitspanne, in der jeder Cluster die experimentelle Bedingung erhält, beträgt 30 Monate (Cluster 1), 24 Monate (Cluster 2) und 18 Monate (Cluster 3). Monatliche Studien-Webinare finden mit allen Standorten in Schritt 0 statt. Während der Schritte 1 und 2 wird an Standorten im experimentellen Arm ein monatliches Webinar abgehalten, das von der Gruppe getrennt ist, die sich noch im Kontrollarm befindet. In Schritt 3 werden alle Websites Teil desselben monatlichen Webinars sein.