Ein erster Schritt in Richtung Ultra-Hypofraktionierung bei ungünstigem Prostatakrebs mit mittlerem und hohem Risiko (UPRATE)

Begründung:

Eine der wichtigsten Behandlungsmodalitäten für Prostatakrebs ist die externe Strahlentherapie. In Anbetracht des relativ niedrigen Alpha/Beta-Verhältnisses von Prostatakrebs könnte eine Erhöhung der Dosis pro Fraktion zu höheren Tumorkontrollraten bei akzeptabler Toxizität in einer reduzierten Anzahl von Behandlungsfraktionen (Hypofraktionierung) führen. Die Ultrahypofraktionierung (Fraktionsdosis > 5 Gy) hat vielversprechende Ergebnisse bei Prostatakrebs mit niedrigem und mittlerem Risiko gezeigt.

Die Ultrahypofraktionierung bei Prostatakrebs mit hohem Risiko ist jedoch eine Herausforderung, da die Samenbläschen (SV) im Zielvolumen enthalten sind, was bei Prostatakrebspatienten mit mittlerem und niedrigem Risiko nicht der Fall ist. Diese SV gehören zum männlichen Fortpflanzungssystem und ihre genaue Form und Größe kann sich erheblich unterscheiden. Die SV sind bilateral an der Prostata befestigt und ihre Bewegung wird, ähnlich wie bei der Prostata, durch Änderungen des Blasen- und rektalen Füllungsstatus verursacht. Obwohl die Ursache der Bewegung sowohl für die Prostata als auch für das SV ähnlich ist, berichten mehrere Studien, dass die Bewegung des SV zwischen und innerhalb der Fraktionen signifikant und weitgehend unkorreliert mit der Prostatabewegung bleibt.

Da das SV in das Zielvolumen einbezogen werden muss, muss die signifikante SV-Bewegung während der Behandlung berücksichtigt werden. Eine Lösung besteht darin, Sicherheitsmargen zu verwenden, um das klinische Zielvolumen (CTV) auf das Planungszielvolumen (PTV) zu erweitern. Aufgrund ihrer beträchtlichen Bewegung zwischen und innerhalb der Fraktionen erfordern die SV einen relativ großen PTV-Spielraum von 8 mm, was dazu führt, dass Blase und Rektum mehr Dosis pro Fraktion erhalten, was in Kombination mit einer höheren Fraktionsdosis zu einer inakzeptablen Folge haben könnte urogenitale und gastrointestinale Toxizitätsraten.

Dies bedeutet, dass zur sicheren Einführung der Ultrahypofraktionierung bei Prostatakrebspatienten mit hohem Risiko Strategien zur Minimierung der PTV-Margen um den SV erforderlich sind. Um die interfraktionelle Bewegung des SV zu berücksichtigen, könnte eine adaptive Strahlentherapie (ART) in Form einer Online-Neuplanung die Lösung sein. Die Online-Neuplanung ist ein Arbeitsablauf, bei dem für jede Fraktion ein neuer Behandlungsplan erstellt wird, der für die Anatomie des Tages optimiert ist. Die ART, die die Bewegung der Prostata innerhalb der Fraktion berücksichtigt, wurde gut untersucht, beispielsweise durch Verfolgung der intraprostatischen Marker mit dem CyberKnife-System. Unter Verwendung des Computertomographie (CT)-Scans im Zimmer des CyberKnife unserer Einrichtung ist es möglich, die Online-Neuplanung mit der Referenzverfolgung innerhalb der Fraktion zu kombinieren.

Kürzlich wurden einige Arbeiten zur Durchführbarkeit der Ultrahypofraktionierung veröffentlicht, wenn das SV in das Zielvolumen aufgenommen wird, wobei andere Methoden verwendet werden, als die Forscher hier vorschlagen. Und obwohl diese Studien prinzipielle Machbarkeit zeigten, waren die allgemeinen Schlussfolgerungen, dass weitere Forschung erforderlich ist.

Zusammenfassend zielt diese Studie darauf ab, einen ersten Schritt in Richtung Ultra-Hypofraktionierung bei Hochrisiko-Prostatakrebs zu machen, indem sie die technische Machbarkeit der Margenreduzierung des SV beweist, indem die fraktionsinterne Referenzverfolgung mit einem Online-Neuplanungsworkflow für jede Fraktion kombiniert wird um den interfraktionellen SV-Antrag zu berücksichtigen.

Ziel: Einen ersten Schritt in Richtung Ultrahypofraktionierung bei Hochrisiko-Prostatakrebs zu machen, indem die technische Machbarkeit einer PTV-Margenreduktion um das SV herum durch adaptive Strahlentherapie aufgezeigt wird.

Primäres Ziel: Bewertung der Machbarkeit der Reduzierung der PTV-Margen um den SV herum durch adaptive Online-Neuplanung.

Nebenziel:

• Beurteilung der Behandlungsverträglichkeit anhand eines standardisierten Fragebogens.
• Bewertung von Möglichkeiten zur weiteren Behandlungsoptimierung in Bezug auf Organe mit Risikodosis für Patienten ohne klinische oder radiologische SV-Beteiligung

Studiendesign: siehe Studiendesign

Studienpopulation: Patienten (n=61) mit histologisch nachgewiesenem Prostatakrebs mit radiologisch nachgewiesener begrenzter Metastasierung, die nach multidisziplinärem Konsens zur lokalen Strahlentherapie, ähnlich wie in der STAMPEDE-Studie, an das Erasmus Medical Centre überwiesen wurden.

Intervention (falls zutreffend): Die Patienten werden gemäß der aktuellen klinischen Praxis und gemäß den aus der STAMPEDE-Studie abgeleiteten Verfahren und Protokollen behandelt. Sechs wöchentliche Fraktionen von 6 Gy werden gegeben und vor und nach jeder Fraktion wird ein CT-Scan gemacht.

Das Zielvolumen wird gemäß unserer aktuellen Standardpraxis definiert, d. h. die gesamte Prostata und die Basis oder die gesamte SV. Für diese Patienten wird ein Behandlungsplan unter Verwendung des vorfraktionierten CT-Scans und einer Online-Neuplanung erstellt, um Unterschiede in der täglichen Anatomie zu berücksichtigen und somit eine Behandlung mit reduzierten SV-PTV-Margen zu rechtfertigen. Mittels eines postfraktionellen CT-Scans werden Dosis-Volumen-Histogramme (DVH) Parameter extrahiert, um die erreichte intrafraktionelle Abdeckung des SV abzuschätzen.

Bei Patienten ohne SV-Beteiligung an der Bildgebung und ohne klinische Notwendigkeit, das SV einzubeziehen, wird das SV aus dem Zielvolumen ausgeschlossen. Diese Patientengruppe erhält einen nicht angepassten Behandlungsplan basierend auf dem ursprünglichen Planungs-CT. Vor und nach der Behandlung wird ein CT-Scan durchgeführt, um die Offline-SV-Zielabdeckung zu simulieren und Daten für eine potenzielle Schonung von Organen mit Risiko (OAR) zu sammeln.

Hauptstudienparameter/-endpunkte: siehe Ergebnismaße Sekundäre Endpunkte: siehe Ergebnismaße

Art und Ausmaß der Belastungen und Risiken der Teilnahme, des Nutzens und der Gruppenbindung: Die zusätzliche Belastung für die Patientinnen und Patienten besteht in einer längeren Behandlungsteildauer und dem Ausfüllen von Fragebögen in regelmäßigen Abständen. Die zusätzlichen Risiken, die mit der Teilnahme an dieser Studie verbunden sind, sind erstens die zusätzliche Strahlendosis, die mit den zusätzlichen CT-Scans zu Beginn und am Ende jeder Fraktion (175 mGy) verbunden ist. Zweitens die mögliche Unterdosierung des Zielvolumens im SV. In Anbetracht der Tatsache, dass die SV nicht in das Zielvolumen der STAMPEDE-Studie aufgenommen wurden, ist jedoch davon auszugehen, dass die Auswirkung dieser Unterdosierung auf die Wirksamkeit der Behandlung minimal ist. Die Vorteile sind (1) eine signifikante Reduzierung von 20 auf 6 Behandlungsfraktionen und damit weniger Krankenhaustermine für eine palliative Patientengruppe. (2) Ein kleinerer Spielraum für Prostata und SV, von dem die Forscher erwarten, dass er einer geringeren Toxizität entspricht.