Pierwszy krok w kierunku ultrahipofrakcjonowania w przypadku niekorzystnego raka prostaty o średnim i wysokim ryzyku (UPRATE)

Racjonalne uzasadnienie:

Jedną z kluczowych metod leczenia raka prostaty jest radioterapia wiązką zewnętrzną. Biorąc pod uwagę stosunkowo niski stosunek alfa/beta w raku gruczołu krokowego, zwiększenie dawki na frakcję może dać wyższy wskaźnik kontroli nowotworu przy akceptowalnej toksyczności w zmniejszonej liczbie frakcji leczenia (hipofrakcjonowanie). Ultrahipofrakcjonowanie (dawka frakcyjna > 5 Gy) daje obiecujące wyniki w przypadku raka prostaty niskiego i pośredniego ryzyka.

Ultrahipofrakcjonowanie w przypadku raka gruczołu krokowego wysokiego ryzyka jest jednak trudne, ponieważ pęcherzyki nasienne (SV) są zawarte w docelowej objętości, co nie ma miejsca w przypadku pacjentów z rakiem gruczołu krokowego o średnim i niskim ryzyku. Te SV należą do męskiego układu rozrodczego, a ich dokładny kształt i rozmiar mogą się znacznie różnić. SV są obustronnie przyczepione do prostaty i podobnie jak prostata ich ruch jest spowodowany zmianami stanu wypełnienia pęcherza moczowego i odbytnicy. Jednakże, chociaż przyczyna ruchu jest podobna zarówno dla prostaty, jak i SV, wiele badań donosi, że ruch SV między i wewnątrz frakcji pozostaje znaczący iw dużej mierze nieskorelowany z ruchem prostaty.

Biorąc pod uwagę, że SV musi być uwzględniona w objętości docelowej, podczas leczenia należy uwzględnić znaczący ruch SV. Rozwiązaniem jest zastosowanie marginesów bezpieczeństwa w celu rozszerzenia docelowej objętości klinicznej (CTV) do planowanej objętości docelowej (PTV). Ze względu na znaczny ruch międzyfrakcyjny i wewnątrzfrakcyjny, SV wymagają stosunkowo dużego marginesu PTV wynoszącego 8 mm, co powoduje, że pęcherz moczowy i odbytnica otrzymują większą dawkę na frakcję, co w połączeniu z wyższą dawką frakcji może spowodować niedopuszczalne wskaźniki toksyczności układu moczowo-płciowego i żołądkowo-jelitowego.

Oznacza to, że aby bezpiecznie wprowadzić ultrahipofrakcjonowanie u pacjentów z rakiem gruczołu krokowego wysokiego ryzyka, wymagane są strategie minimalizujące marginesy PTV wokół SV. Aby uwzględnić ruch międzyfrakcyjny SV, rozwiązaniem może być radioterapia adaptacyjna (ART) w formie ponownego planowania online. Ponowne planowanie online to przepływ pracy, w którym dla każdej frakcji generowany jest nowy plan leczenia, zoptymalizowany pod kątem anatomii danego dnia. ART uwzględniający ruch wewnątrzfrakcyjny prostaty został dobrze zbadany, na przykład poprzez śledzenie markerów wewnątrz gruczołu krokowego za pomocą systemu CyberKnife. Korzystając ze skanu tomografii komputerowej (CT) w naszej instytucji CyberKnife, możliwe jest połączenie ponownego planowania online ze śledzeniem wiarygodności wewnątrz frakcji.

Niedawno opublikowano kilka artykułów dotyczących wykonalności ultrahipofrakcjonowania przy włączaniu SV do objętości docelowej, przy użyciu innych metod niż proponowane tutaj przez badaczy. I chociaż badania te zasadniczo wykazały wykonalność, ogólne wnioski były takie, że potrzebne są dalsze badania.

Podsumowując, niniejsze badanie ma na celu zrobienie pierwszego kroku w kierunku ultrahipofrakcjonowania raka prostaty wysokiego ryzyka poprzez udowodnienie technicznej wykonalności zmniejszenia marginesu SV poprzez połączenie śledzenia fiducial wewnątrz frakcji z przepływem pracy ponownego planowania online dla każdej frakcji w celu uwzględnienia ruchu SV między ułamkami.

Cel: zrobienie pierwszego kroku w kierunku ultrahipofrakcjonowania raka prostaty wysokiego ryzyka poprzez wykazanie technicznej wykonalności zmniejszenia marginesu PTV wokół SV za pomocą radioterapii adaptacyjnej.

Główny cel: ocena wykonalności zmniejszenia marży PTV wokół SV za pomocą adaptacyjnego ponownego planowania online.

Cel drugorzędny:

• Ocena tolerancji leczenia za pomocą wystandaryzowanego kwestionariusza.
• Ocena możliwości dalszej optymalizacji leczenia, w odniesieniu do narządów w dawce ryzyka, u pacjentów bez klinicznego lub radiologicznego zajęcia SV

Projekt badania: patrz Projekt badania

Badana populacja: Pacjenci (n=61) z potwierdzonym histologicznie rakiem gruczołu krokowego z potwierdzoną radiologicznie ograniczoną chorobą przerzutową, skierowani do Centrum Medycznego Erasmusa, po wielodyscyplinarnym konsensusie, w celu leczenia radioterapią miejscową, podobnie jak w badaniu STAMPEDE.

Interwencja (jeśli dotyczy): Pacjenci będą leczeni zgodnie z aktualną praktyką kliniczną oraz zgodnie z procedurami i protokołami pochodzącymi z badania STAMPEDE. Zostanie podanych sześć cotygodniowych frakcji po 6 Gy, a przed i po każdej frakcji zostanie wykonany tomografia komputerowa.

Docelowa objętość zostanie określona zgodnie z naszą standardową obecną praktyką, tj. cała prostata i podstawa lub cała SV. Dla tych pacjentów plan leczenia zostanie wygenerowany przy użyciu tomografii komputerowej przed frakcjonowaniem i ponownego planowania online w celu uwzględnienia różnic w codziennej anatomii, a tym samym uzasadnienia leczenia ze zmniejszonymi marginesami SV PTV. Za pomocą histogramów objętości dawki (DVH) po frakcjonowaniu tomografii komputerowej zostaną wyodrębnione parametry w celu oszacowania osiągniętego pokrycia SV wewnątrz frakcji.

U pacjentów bez zajęcia SV w obrazowaniu i bez klinicznej potrzeby uwzględnienia SV, SV zostanie wykluczona z objętości docelowej. Ta grupa pacjentów otrzyma nieadaptowany plan leczenia oparty na pierwotnym planowanym tomografii komputerowej. Zostanie wykonany tomografia komputerowa przed i po leczeniu, aby zasymulować docelowe SV w trybie offline i zebrać dane do potencjalnego oszczędzania narządów zagrożonych (OAR).

Główne parametry badania/punkty końcowe: patrz pomiary wyniku. Drugorzędowe punkty końcowe: patrz pomiary wyniku

Charakter i zakres obciążenia oraz ryzyka związanego z uczestnictwem, korzyściami i powiązaniem z grupą: Dodatkowym obciążeniem dla pacjentów jest dłuższy czas trwania frakcji leczenia oraz wypełnianie kwestionariuszy w regularnych odstępach czasu. Dodatkowe ryzyko związane z udziałem w tym badaniu to po pierwsze dodatkowa dawka promieniowania związana z dodatkowymi skanami CT na początku i na końcu każdej frakcji (175mGy). Po drugie, możliwe niedoszacowanie docelowej objętości w SV. Biorąc jednak pod uwagę, że SV nie zostały uwzględnione w objętości docelowej w badaniu STAMPEDE, oczekuje się, że wpływ tej zbyt małej dawki na skuteczność leczenia będzie minimalny. Korzyści to (1) znaczna redukcja z 20 do 6 frakcji leczenia, a tym samym mniej wizyt w szpitalu dla paliatywnej grupy pacjentów. (2) Mniejszy margines dla prostaty i SV, co zdaniem badaczy odpowiada mniejszej toksyczności.