Un primer paso hacia el ultrahipofracionamiento para el cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto desfavorable (UPRATE)

Razón fundamental:

Una de las modalidades de tratamiento clave para el cáncer de próstata es la radioterapia de haz externo. Teniendo en cuenta la relación alfa/beta relativamente baja del cáncer de próstata, el aumento de la dosis por fracción podría generar tasas de control tumoral más altas con una toxicidad aceptable en un número reducido de fracciones de tratamiento (hipofraccionamiento). El ultrahipofraccionamiento (fracción de dosis > 5 Gy) ha mostrado resultados prometedores para el cáncer de próstata de riesgo bajo e intermedio.

Sin embargo, el ultrahipofraccionamiento para el cáncer de próstata de alto riesgo es un desafío ya que las vesículas seminales (SV) están incluidas en el volumen objetivo, lo que no es el caso para los pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio y bajo. Estos SV pertenecen al sistema de reproducción masculino y su forma y tamaño exactos pueden diferir sustancialmente. Las SV están unidas bilateralmente a la próstata y, de manera similar a la próstata, su movimiento es causado por cambios en el estado de llenado de la vejiga y el recto. Sin embargo, aunque la causa del movimiento es similar tanto para la próstata como para el SV, varios estudios informan que el movimiento entre fracciones e intrafracciones del SV sigue siendo significativo y en gran medida no correlacionado con el movimiento de la próstata.

Teniendo en cuenta que el SV debe incluirse en el volumen objetivo, el movimiento significativo del SV debe tenerse en cuenta durante el tratamiento. Una solución es utilizar márgenes de seguridad para extender el volumen objetivo clínico (CTV) al volumen objetivo de planificación (PTV). Debido a su importante movimiento entre fracciones e intrafracciones, las SV requieren un margen de PTV relativamente grande de 8 mm, lo que hace que la vejiga y el recto reciban más dosis por fracción, lo que en combinación con una dosis de fracción más alta podría resultar en índices de toxicidad genitourinaria y gastrointestinal.

Esto significa que para introducir de forma segura el ultrahipofraccionamiento en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo, se requieren estrategias para minimizar los márgenes de PTV alrededor de la SV. Para tener en cuenta el movimiento entre fracciones del SV, la radioterapia adaptativa (ART) en forma de replanificación en línea podría ser la solución. La replanificación en línea es un flujo de trabajo en el que se genera un nuevo plan de tratamiento para cada fracción, optimizado según la anatomía del día. El ART que explica el movimiento intrafraccional de la próstata se ha estudiado bien, por ejemplo, mediante el seguimiento de los marcadores intraprostáticos con el sistema CyberKnife. Usando la tomografía computarizada (TC) en la habitación del CyberKnife de nuestra institución, es factible combinar la replanificación en línea con el seguimiento fiduciario dentro de la fracción.

Recientemente se han publicado algunos artículos sobre la viabilidad del ultrahipofraccionamiento cuando se incluye el SV en el volumen objetivo, utilizando métodos diferentes a los que los investigadores proponen aquí. Y aunque estos estudios mostraron factibilidad en principio, las conclusiones generales fueron que se necesita más investigación.

En resumen, este estudio tiene como objetivo dar un primer paso hacia el ultrahipofraccionamiento para el cáncer de próstata de alto riesgo al demostrar la viabilidad técnica de la reducción del margen del SV al combinar el seguimiento fiduciario intrafracción con un flujo de trabajo de replanificación en línea para cada fracción. para tener en cuenta el movimiento SV entre fracciones.

Objetivo: dar un primer paso hacia el ultrahipofraccionamiento para el cáncer de próstata de alto riesgo mostrando la viabilidad técnica de la reducción del margen PTV alrededor de la VS mediante radioterapia adaptativa.

Objetivo principal: Evaluar la viabilidad de reducir los márgenes de PTV en torno al SV utilizando la replanificación adaptativa en línea.

Objetivo secundario:

• Evaluar la tolerancia al tratamiento mediante un cuestionario estandarizado.
• Evaluar las posibilidades de una mayor optimización del tratamiento, con respecto a los órganos en dosis de riesgo, para pacientes sin afectación clínica o radiológica de SV

Diseño del estudio: ver Diseño del estudio

Población de estudio: Pacientes (n=61) con cáncer de próstata histológicamente probado con enfermedad metastásica limitada radiológicamente probada, remitidos al Centro Médico Erasmus, tras consenso multidisciplinar, para tratamiento con radioterapia local, similar al ensayo STAMPEDE.

Intervención (si procede): Los pacientes serán tratados según la práctica clínica actual y siguiendo los procedimientos y protocolos derivados del ensayo STAMPEDE. Se administrarán seis fracciones semanales de 6 Gy y antes y después de cada fracción se realizará un TAC.

El volumen objetivo se definirá de acuerdo con nuestra práctica estándar actual, es decir, toda la próstata y la base de o todo el SV. Para estos pacientes, se generará un plan de tratamiento utilizando la tomografía computarizada previa a la fracción y la replanificación en línea para tener en cuenta las diferencias en la anatomía diaria, lo que justifica el tratamiento con márgenes reducidos de SV PTV. Por medio de una tomografía computarizada posterior a la fracción, se extraerán los parámetros de histogramas de volumen de dosis (DVH) para estimar la cobertura intrafracción lograda del SV.

En los pacientes sin afectación de la SV en las imágenes y sin necesidad clínica de incluir la SV, la SV se excluirá del volumen objetivo. Este grupo de pacientes recibirá un plan de tratamiento no adaptado basado en la TC de planificación original. Se realizará una tomografía computarizada previa y posterior al tratamiento para simular la cobertura objetivo de SV fuera de línea y recopilar datos para la preservación potencial de órganos en riesgo (OAR).

Principales parámetros/puntos finales del estudio: ver medidas de resultado Puntos finales secundarios: ver medidas de resultado

Naturaleza y alcance de la carga y los riesgos asociados con la participación, el beneficio y la relación con el grupo: La carga adicional para los pacientes consiste en una fracción de tratamiento de mayor duración y en el llenado de cuestionarios a intervalos regulares. Los riesgos adicionales asociados con la participación en este estudio son, en primer lugar, la dosis de radiación adicional asociada con las tomografías computarizadas adicionales al comienzo y al final de cada fracción (175 mGy). En segundo lugar, la posible infradosificación del volumen objetivo en el SV. Sin embargo, teniendo en cuenta que las SV no se incluyeron en el volumen objetivo del ensayo STAMPEDE, se espera que el efecto de esta infradosificación sobre la eficacia del tratamiento sea mínimo. Los beneficios son (1) una reducción significativa de 20 a 6 fracciones de tratamiento y, por lo tanto, menos citas hospitalarias para un grupo paliativo de pacientes. (2) Un margen más pequeño para próstata y SV, que los investigadores esperan que corresponda a una menor toxicidad.