Ensimmäinen askel kohti ultrahypofraktiointia epäsuotuisan keskitason ja korkean riskin eturauhassyövän hoidossa (UPRATE)

Perustelut:

Yksi eturauhassyövän tärkeimmistä hoitomuodoista on ulkoinen sädehoito. Ottaen huomioon eturauhassyövän suhteellisen alhaisen alfa/beeta-suhteen, annoksen lisääminen fraktiota kohden voisi saada aikaan korkeampia kasvainkontrollimääriä ja hyväksyttävää toksisuutta pienemmällä määrällä hoitofraktioita (hypofraktiointi). Ultrahypofraktiointi (fraktioannos > 5 Gy) on osoittanut lupaavia tuloksia matalan ja keskitason eturauhassyövän hoidossa.

Ultrahypofraktiointi korkean riskin eturauhassyövän hoidossa on kuitenkin haastavaa, koska siemenrakkulat (SV) sisältyvät tavoitetilavuuteen, mikä ei päde keskitason ja matalan riskin eturauhassyöpäpotilaalla. Nämä SV:t kuuluvat miesten lisääntymisjärjestelmään ja niiden tarkka muoto ja koko voivat vaihdella huomattavasti. SV:t kiinnittyvät molemmin puolin eturauhaseen ja eturauhasen tapaan niiden liike johtuu virtsarakon ja peräsuolen täyttötilan muutoksista. Vaikka liikkeen syy on samanlainen sekä eturauhasen että SV:n kohdalla, useat tutkimukset raportoivat, että SV:n välinen ja fraktioiden sisäinen liike pysyvät merkittävänä ja suurelta osin ei korreloi eturauhasen liikkeen kanssa.

Koska SV on sisällytettävä tavoitetilavuuteen, merkittävä SV-liike on otettava huomioon hoidon aikana. Ratkaisu on käyttää turvamarginaaleja kliinisen tavoitevolyymin (CTV) laajentamiseksi suunnittelun tavoitemääräksi (PTV). Merkittävästä fraktioiden välisestä ja sisäisestä liikkeestään johtuen SV:t vaativat suhteellisen suuren 8 mm:n PTV-marginaalin, mikä saa rakkoon ja peräsuoleen enemmän annosta fraktiota kohden, mikä yhdessä suuremman fraktioannoksen kanssa voi johtaa ei-hyväksyttäviin. urogenitaali- ja maha-suolikanavan toksisuusaste.

Tämä tarkoittaa, että ultrahypofraktioinnin turvalliseen käyttöönottamiseksi korkean riskin eturauhassyöpäpotilailla tarvitaan strategioita PTV-marginaalien minimoimiseksi SV:n ympärillä. SV:n fraktioiden välisen liikkeen huomioon ottamiseksi adaptiivinen sädehoito (ART) voisi olla online-uudelleensuunnittelun muodossa ratkaisu. Online-uudelleensuunnittelu on työnkulku, jossa jokaiselle fraktiolle luodaan uusi hoitosuunnitelma, joka on optimoitu päivän anatomian mukaan. Eturauhasen fraktion sisäistä liikettä kuvaavaa ART:ta on tutkittu hyvin, esimerkiksi seuraamalla eturauhasen sisäisiä markkereita CyberKnife-järjestelmällä. Käyttämällä laitoksemme CyberKnifen huoneessa olevaa tietokonetomografiaa (CT) on mahdollista yhdistää online-uudelleensuunnittelu murto-osan sisäiseen fiducial-seurantaan.

Äskettäin on julkaistu muutamia artikkeleita ultrahypofraktioinnin toteutettavuudesta, kun SV sisällytetään kohdetilavuuteen eri menetelmillä kuin tutkijat tässä ehdottavat. Ja vaikka nämä tutkimukset osoittivat periaatteessa toteutettavuutta, yleiset johtopäätökset olivat, että lisätutkimusta tarvitaan.

Yhteenvetona voidaan todeta, että tällä tutkimuksella pyritään ottamaan ensimmäinen askel kohti ultrahypofraktiointia korkean riskin eturauhassyövän hoidossa todistamalla SV:n marginaalin pienentämisen teknisen toteutettavuuden yhdistämällä fraktion sisäinen fiduciaalinen seuranta ja online-uudelleensuunnittelu jokaiselle fraktiolle. murto-osien välisen SV-liikkeen huomioon ottamiseksi.

Tavoite: ottaa ensimmäinen askel kohti ultrahypofraktiointia korkean riskin eturauhassyövän hoidossa osoittamalla PTV-marginaalin pienentämisen tekninen toteutettavuus SV:n ympärillä adaptiivisen sädehoidon avulla.

Ensisijainen tavoite: Arvioida mahdollisuutta pienentää PTV-marginaaleja SV:n ympärillä käyttämällä online-mukautuvaa uudelleensuunnittelua.

Toissijainen tavoite:

• Hoidon sietokyvyn arvioiminen standardoidulla kyselylomakkeella.
• Arvioida mahdollisuuksia hoidon jatkooptimointiin riskiannoselinten osalta potilaille, joilla ei ole kliinistä tai radiologista SV-osuutta

Tutkimussuunnittelu: katso Tutkimussuunnittelu

Tutkimuspopulaatio: Potilaat (n=61), joilla on histologisesti todettu eturauhassyöpä ja radiologisesti todettu rajoitettu metastaattinen sairaus, lähetettiin Erasmus Medical Centeriin monitieteisen konsensuksen jälkeen paikalliseen sädehoitoon, joka on samanlainen kuin STAMPEDE-tutkimuksessa.

Interventio (tarvittaessa): Potilaita hoidetaan nykyisen kliinisen käytännön mukaisesti ja STAMPEDE-tutkimuksesta johdettujen menettelyjen ja protokollien mukaisesti. Kuusi viikoittaista 6 Gy:n fraktiota annetaan ja ennen ja jälkeen jokaista fraktiota tehdään CT-skannaus.

Tavoitevolyymi määritellään nykyisen tavanomaisen käytäntömme mukaan, eli koko eturauhanen ja SV:n pohja tai koko SV. Näille potilaille luodaan hoitosuunnitelma käyttämällä esifraktiota TT-skannausta ja online-uudelleensuunnittelua päivittäisen anatomian erojen huomioon ottamiseksi, mikä oikeuttaa hoidon alentuneilla SV PTV-marginaalilla. Jakeen jälkeisen CT-skannauksen annostilavuushistogrammit (DVH) -parametrit erotetaan SV:n saavutetun fraktion sisäisen peiton arvioimiseksi.

Potilailla, joilla SV ei osallistu kuvantamiseen ja joilla ei ole kliinistä tarvetta sisällyttää SV:tä, SV jätetään kohdetilavuuden ulkopuolelle. Tämä potilasryhmä saa mukauttamattoman hoitosuunnitelman, joka perustuu alkuperäiseen TT-suunnitelmaan. Ennen hoitoa ja sen jälkeen tehdään TT-skannaus, jotta voidaan simuloida offline-SV-kohteen kattavuutta ja kerätä tietoja mahdollisesta riskiorganisaation (OAR) säästämisestä.

Päätutkimusparametrit/päätepisteet: katso tulosmittaukset Toissijaiset päätetapahtumat: Katso tulosmittaukset

Osallistumiseen, hyötyyn ja ryhmäsuhteeseen liittyvän taakan ja riskien luonne ja laajuus: Potilaiden lisätaakka muodostuu hoitojakson pitenemisestä ja kyselylomakkeiden täyttämisestä säännöllisin väliajoin. Tähän tutkimukseen osallistumiseen liittyvät lisäriskit ovat ensinnäkin lisätty säteilyannos, joka liittyy ylimääräisiin TT-skannauksiin kunkin jakeen alussa ja lopussa (175 mGy). Toiseksi tavoitetilavuuden mahdollinen aliannostus SV:ssä. Koska SV:tä ei kuitenkaan sisällytetty STAMPEDE-tutkimuksen tavoitetilavuuteen, tämän aliannoksen vaikutuksen hoidon tehokkuuteen odotetaan olevan minimaalinen. Hyötyjä ovat (1) hoitofraktioiden merkittävä väheneminen 20:stä 6:een ja siten vähemmän sairaalakäyntejä palliatiiviselle potilasryhmälle. (2) Pienempi marginaali eturauhaselle ja SV:lle, joiden tutkijat odottavat vastaavan vähemmän toksisuutta.