Un primo passo verso l'ultra-ipofrazionamento per il cancro alla prostata sfavorevole intermedio e ad alto rischio (UPRATE)

Fondamento logico:

Una delle modalità di trattamento chiave per il cancro alla prostata è la radioterapia a fasci esterni. Considerando il rapporto alfa/beta relativamente basso del cancro alla prostata, l'aumento della dose per frazione potrebbe produrre tassi di controllo del tumore più elevati con tossicità accettabile in un numero ridotto di frazioni di trattamento (ipofrazionamento). L'ultraipofrazionamento (dose di frazione > 5 Gy) ha mostrato risultati promettenti per il cancro alla prostata a rischio basso e intermedio.

L'ultraipofrazionamento per il carcinoma prostatico ad alto rischio è tuttavia impegnativo in quanto le vescicole seminali (SV) sono incluse nel volume target, il che non è il caso dei pazienti con carcinoma prostatico a rischio intermedio e basso. Questi SV appartengono al sistema di riproduzione maschile e la loro forma e dimensione esatte possono differire sostanzialmente. Le SV sono attaccate bilateralmente alla prostata e, analogamente alla prostata, il loro movimento è causato da cambiamenti nello stato di riempimento della vescica e del retto. Tuttavia, sebbene la causa del movimento sia simile sia per la prostata che per la SV, diversi studi riportano che il movimento inter e intra-frazione della SV rimane significativo e in gran parte non correlato al movimento della prostata.

Considerando che l'SV deve essere incluso nel volume target, il significativo movimento dell'SV deve essere tenuto in considerazione durante il trattamento. Una soluzione consiste nell'utilizzare i margini di sicurezza per estendere il volume target clinico (CTV) al volume target di pianificazione (PTV). A causa del loro sostanziale movimento inter- e intra-frazione, le SV richiedono un margine PTV relativamente ampio di 8 mm, il che fa sì che la vescica e il retto ricevano più dose per frazione, che in combinazione con una dose di frazione più alta potrebbe risultare in una dose inaccettabile tassi di tossicità genito-urinaria e gastrointestinale.

Ciò significa che per introdurre in modo sicuro l'ultra-ipofrazionamento per i pazienti con carcinoma prostatico ad alto rischio, sono necessarie strategie per ridurre al minimo i margini PTV attorno all'SV. Per tenere conto del movimento tra le frazioni della SV, la radioterapia adattiva (ART) sotto forma di ripianificazione online potrebbe essere la soluzione. La ripianificazione online è un flusso di lavoro in cui viene generato un nuovo piano di trattamento per ogni frazione, ottimizzato sull'anatomia del giorno. L'ART che tiene conto del movimento intra-frazione della prostata è stata studiata bene, ad esempio tracciando i marcatori intra-prostatici con il sistema CyberKnife. Utilizzando la scansione della tomografia computerizzata (TC) in camera del CyberKnife del nostro istituto, è possibile combinare la ripianificazione online con il tracciamento fiduciario intra-frazione.

Recentemente sono stati pubblicati alcuni articoli riguardanti la fattibilità dell'ultra-ipofrazionamento quando si include l'SV nel volume target, utilizzando metodi diversi da quelli che i ricercatori stanno proponendo qui. E mentre questi studi hanno mostrato la fattibilità in linea di principio, le conclusioni generali sono state che sono necessarie ulteriori ricerche.

Per riassumere, questo studio mira a fare un primo passo verso l'ultra-ipofrazionamento per il cancro alla prostata ad alto rischio dimostrando la fattibilità tecnica della riduzione del margine della SV combinando il tracciamento fiduciale intra-frazione con un flusso di lavoro di ripianificazione online per ciascuna frazione per tenere conto del movimento SV tra le frazioni.

Obiettivo: fare un primo passo verso l'ultraipofrazionamento per il cancro alla prostata ad alto rischio, mostrando la fattibilità tecnica della riduzione del margine PTV attorno alla SV utilizzando la radioterapia adattativa.

Obiettivo primario: valutare la fattibilità della riduzione dei margini PTV attorno all'SV utilizzando la ripianificazione adattiva online.

Obiettivo secondario:

• Per valutare la tolleranza al trattamento utilizzando un questionario standardizzato.
• Valutare le possibilità di ulteriore ottimizzazione del trattamento, per quanto riguarda gli organi a dose di rischio, per i pazienti senza coinvolgimento clinico o radiologico di SV

Disegno dello studio: vedi Disegno dello studio

Popolazione in studio: Pazienti (n=61) con cancro alla prostata istologicamente provato con malattia metastatica limitata radiologicamente provata, indirizzati all'Erasmus Medical Center, dopo consenso multidisciplinare, per il trattamento di radioterapia locale, simile allo studio STAMPEDE.

Intervento (se applicabile): i pazienti saranno trattati secondo l'attuale pratica clinica e seguendo le procedure e i protocolli derivati ​​dallo studio STAMPEDE. Verranno somministrate sei frazioni settimanali di 6 Gy e prima e dopo ogni frazione verrà eseguita una TAC.

Il volume target sarà definito secondo la nostra pratica corrente standard, ovvero l'intera prostata e la base o l'intero SV. Per questi pazienti verrà generato un piano di trattamento utilizzando la scansione TC pre-frazione e la ripianificazione online per tenere conto delle differenze nell'anatomia quotidiana, giustificando quindi il trattamento con margini SV PTV ridotti. Per mezzo di una TAC post-frazione verranno estratti i parametri degli istogrammi volumetrici (DVH) per stimare la copertura intra-frazione raggiunta della SV.

Nei pazienti senza coinvolgimento della SV all'imaging e senza necessità clinica di includere la SV, la SV sarà esclusa dal volume target. Questo gruppo di pazienti riceverà un piano di trattamento non adattato basato sulla pianificazione CT originale. Verrà eseguita una scansione TC pre e post trattamento, per simulare la copertura del target SV offline e raccogliere dati per il potenziale risparmio di organi a rischio (OAR).

Principali parametri/endpoint dello studio: vedere le misure dei risultati Endpoint secondari: vedere le misure dei risultati

Natura ed entità dell'onere e dei rischi associati alla partecipazione, al beneficio e alla parentela di gruppo: l'onere aggiuntivo per i pazienti consiste in una maggiore durata della frazione di trattamento e nella compilazione di questionari a intervalli regolari. I rischi aggiuntivi associati alla partecipazione a questo studio sono, in primo luogo, la dose di radiazioni aggiuntiva associata alle scansioni TC extra all'inizio e alla fine di ciascuna frazione (175 mGy). In secondo luogo, il possibile sottodosaggio del volume target nella SV. Tuttavia, considerando che l'SV non è stato incluso nel volume target per lo studio STAMPEDE, si prevede che l'effetto di questo sottodosaggio sull'efficacia del trattamento sia minimo. I vantaggi sono (1) una significativa riduzione da 20 a 6 frazioni di trattamento, e quindi meno appuntamenti ospedalieri per un gruppo palliativo di pazienti. (2) Un margine inferiore per prostata e SV, che gli investigatori si aspettano corrisponda a una minore tossicità.