Um primeiro passo para o ultra-hipofracionamento para câncer de próstata de risco intermediário e alto desfavorável (UPRATE)

Justificativa:

Uma das principais modalidades de tratamento para o câncer de próstata é a radioterapia externa. Considerando a relação alfa/beta relativamente baixa do câncer de próstata, o aumento da dose por fração pode produzir taxas de controle do tumor mais altas com toxicidade aceitável em um número reduzido de frações de tratamento (hipofracionamento). Ultrahipofracionamento (dose fracionada > 5 Gy) tem mostrado resultados promissores para câncer de próstata de baixo e intermediário risco.

No entanto, o ultra-hipofracionamento para câncer de próstata de alto risco é desafiador, pois as vesículas seminais (VS) estão incluídas no volume alvo, o que não é o caso de pacientes com câncer de próstata de risco intermediário e baixo. Estas VS pertencem ao sistema reprodutor masculino e sua forma e tamanho exatos podem diferir substancialmente. As VS estão ligadas bilateralmente à próstata e, da mesma forma que a próstata, seu movimento é causado por alterações na bexiga e no estado de enchimento retal. No entanto, embora a causa do movimento seja semelhante tanto para a próstata quanto para a VS, vários estudos relatam que o movimento inter e intrafração da VS permanece significativo e amplamente não correlacionado com o movimento da próstata.

Considerando que a VS deve ser incluída no volume alvo, o movimento significativo da VS deve ser considerado durante o tratamento. Uma solução é usar margens de segurança para estender o volume alvo clínico (CTV) ao volume alvo de planejamento (PTV). Devido ao seu movimento substancial entre e intrafrações, as VS requerem uma margem de PTV relativamente grande de 8 mm, o que faz com que a bexiga e o reto recebam mais dose por fração, o que em combinação com uma dose de fração mais alta pode resultar em inaceitável taxas de toxicidade geniturinária e gastrointestinal.

Isso significa que, para introduzir com segurança o ultra-hipofracionamento para pacientes com câncer de próstata de alto risco, são necessárias estratégias para minimizar as margens de PTV ao redor da VS. Para contabilizar o movimento entre frações da VS, a radioterapia adaptativa (ART) na forma de replanejamento online pode ser a solução. O replanejamento online é um fluxo de trabalho no qual um novo plano de tratamento é gerado para cada fração, otimizado na anatomia do dia. O ART contabilizando o movimento intra-fração da próstata foi bem estudado, por exemplo, rastreando os marcadores intra-prostáticos com o sistema CyberKnife. Usando a tomografia computadorizada (TC) na sala do CyberKnife de nossa instituição, é possível combinar o replanejamento online com rastreamento fiducial intrafração.

Alguns artigos foram publicados recentemente sobre a viabilidade do ultra-hipofracionamento ao incluir o SV no volume alvo, usando métodos diferentes dos que os pesquisadores estão propondo aqui. E enquanto esses estudos mostraram viabilidade em princípio, as conclusões gerais foram que mais pesquisas são necessárias.

Para resumir, este estudo visa dar um primeiro passo em direção ao ultra-hipofracionamento para câncer de próstata de alto risco, provando a viabilidade técnica da redução da margem da VS, combinando o rastreamento fiducial intrafração com um fluxo de trabalho de replanejamento online para cada fração para explicar o movimento SV entre frações.

Objetivo: dar um primeiro passo em direção ao ultra-hipofracionamento para câncer de próstata de alto risco, mostrando a viabilidade técnica da redução da margem de PTV ao redor da VS usando radioterapia adaptativa.

Objetivo principal: Avaliar a viabilidade de reduzir as margens de PTV em torno do SV usando o replanejamento adaptativo online.

Objetivo secundário:

• Avaliar a tolerância ao tratamento usando um questionário padronizado.
• Avaliar as possibilidades de otimização adicional do tratamento, em relação aos órgãos em dose de risco, para pacientes sem envolvimento clínico ou radiológico de VS

Desenho do estudo: ver Desenho do estudo

População do estudo: Doentes (n=61) com cancro da próstata comprovado histologicamente com doença metastática limitada radiologicamente comprovada, encaminhados para o Centro Médico Erasmus, após consenso multidisciplinar, para tratamento de radioterapia local, à semelhança do estudo STAMPEDE.

Intervenção (se aplicável): Os pacientes serão tratados de acordo com a prática clínica atual e seguindo os procedimentos e protocolos derivados do estudo STAMPEDE. Seis frações semanais de 6 Gy serão dadas e antes e depois de cada fração será feita uma tomografia computadorizada.

O volume alvo será definido de acordo com nossa prática padrão atual, ou seja, toda a próstata e a base ou toda VS. Para esses pacientes, um plano de tratamento será gerado usando a tomografia computadorizada pré-fração e o replanejamento on-line para levar em conta as diferenças na anatomia diária, justificando, portanto, o tratamento com margens SV PTV reduzidas. Por meio de uma tomografia computadorizada pós-fração, histogramas de volume de dose (DVH) serão extraídos parâmetros para estimar a cobertura intra-fração alcançada do SV.

Em pacientes sem envolvimento de VS na imagem e sem necessidade clínica de incluir a VS, a VS será excluída do volume alvo. Este grupo de pacientes receberá um plano de tratamento não adaptado com base na TC de planejamento original. Uma tomografia computadorizada pré e pós-tratamento será feita, para simular a cobertura off-line do alvo SV e coletar dados para possível preservação de órgão em risco (OAR).

Parâmetros/desfechos principais do estudo: ver medidas de resultados Parâmetros secundários: ver medidas de resultados

Natureza e extensão do ônus e riscos associados à participação, benefício e parentesco com o grupo: O ônus adicional para os pacientes consiste em uma fração de tratamento mais longa e preenchimento de questionários em intervalos regulares. Os riscos adicionais associados à participação neste estudo são, em primeiro lugar, a dose de radiação adicional associada às tomografias extras no início e no final de cada fração (175mGy). Em segundo lugar, a possível subdosagem do volume alvo na VS. No entanto, considerando que os SV não foram incluídos no volume alvo para o ensaio STAMPEDE, espera-se que o efeito desta subdosagem na eficácia do tratamento seja mínimo. Os benefícios são (1) uma redução significativa de 20 para 6 frações de tratamento e, portanto, menos consultas hospitalares para um grupo de pacientes paliativos. (2) Uma margem menor para próstata e SV, que os investigadores esperam corresponder a menor toxicidade.