První krok k ultra-hypofrakcionaci u nepříznivého středního a vysoce rizikového karcinomu prostaty (UPRATE)

Odůvodnění:

Jednou z klíčových léčebných modalit rakoviny prostaty je zevní radiační terapie. Vzhledem k relativně nízkému poměru alfa/beta u rakoviny prostaty by zvýšení dávky na frakci mohlo přinést vyšší míru kontroly nádoru s přijatelnou toxicitou ve sníženém počtu léčebných frakcí (hypofrakcionace). Ultrahypofrakcionace (frakční dávka > 5 Gy) ukázala slibné výsledky u karcinomu prostaty s nízkým a středním rizikem.

Ultrahypofrakcionace u vysoce rizikového karcinomu prostaty je však náročná, protože semenné váčky (SV) jsou zahrnuty v cílovém objemu, což není případ pacientů se středním a nízkým rizikem karcinomu prostaty. Tyto SV patří do samčího reprodukčního systému a jejich přesný tvar a velikost se mohou podstatně lišit. SV jsou připojeny oboustranně k prostatě a podobně jako u prostaty je jejich pohyb způsoben změnami stavu plnění močového měchýře a rekta. Ačkoli je příčina pohybu u prostaty i u SV podobná, četné studie uvádějí, že mezifrakční a intrafrakční pohyb SV zůstává významný a do značné míry nekoreluje s pohybem prostaty.

Vzhledem k tomu, že SV musí být zahrnuta do cílového objemu, je třeba během léčby počítat s významným pohybem SV. Řešením je použití bezpečnostních rezerv k rozšíření klinického cílového objemu (CTV) na plánovací cílový objem (PTV). Vzhledem k jejich podstatnému pohybu mezi frakcemi a mezi frakcemi vyžadují SV relativně velký okraj PTV 8 mm, což způsobuje, že močový měchýř a konečník obdrží větší dávku na frakci, což by v kombinaci s vyšší dávkou frakce mohlo vést k nepřijatelným míra genitourinární a gastrointestinální toxicity.

To znamená, že pro bezpečné zavedení ultrahypofrakcionace u vysoce rizikových pacientů s rakovinou prostaty jsou nutné strategie k minimalizaci okrajů PTV kolem SV. Pro zohlednění interfrakčního pohybu SV by řešením mohla být adaptivní radioterapie (ART) ve formě online přeplánování. Online přeplánování je pracovní postup, ve kterém je pro každou frakci generován nový léčebný plán, optimalizovaný na anatomii dne. ART účtování intrafrakčního pohybu prostaty bylo dobře studováno, například sledováním intraprostatických markerů systémem CyberKnife. Pomocí počítačového tomografického (CT) skenu CyberKnife naší instituce je možné kombinovat online přeplánování s intrafrakčním fiduciálním sledováním.

Nedávno bylo publikováno několik prací týkajících se proveditelnosti ultra-hypofrakcionace při zahrnutí SV do cílového objemu za použití jiných metod, než zde navrhují výzkumníci. A i když tyto studie v zásadě ukázaly proveditelnost, celkové závěry byly takové, že je zapotřebí další výzkum.

Abychom to shrnuli, tato studie si klade za cíl udělat první krok k ultrahypofrakcionaci u vysoce rizikového karcinomu prostaty tím, že prokáže technickou proveditelnost snížení marginu SV kombinací intrafrakčního fiduciálního sledování s online pracovním postupem přeplánování pro každou frakci. aby se zohlednil mezifrakční pohyb SV.

Cíl: učinit první krok k ultrahypofrakcionaci u vysoce rizikového karcinomu prostaty tím, že ukážeme technickou proveditelnost snížení PTV-margin kolem SV pomocí adaptivní radioterapie.

Primární cíl: Posoudit proveditelnost snížení PTV-marží kolem SV pomocí online adaptivního přeplánování.

Sekundární cíl:

• K posouzení tolerance léčby pomocí standardizovaného dotazníku.
• Posoudit možnosti další optimalizace léčby s ohledem na orgány s rizikovou dávkou u pacientů bez klinického nebo radiologického postižení SV

Návrh studie: viz Návrh studie

Populace studie: Pacienti (n=61) s histologicky prokázaným karcinomem prostaty s radiologicky prokázaným omezeným metastatickým onemocněním, kteří byli po multidisciplinárním konsensu odesláni do Erasmus Medical Center k lokální radioterapii, podobně jako ve studii STAMPEDE.

Intervence (pokud je relevantní): Pacienti budou léčeni podle současné klinické praxe a podle postupů a protokolů odvozených ze studie STAMPEDE. Bude podáváno šest týdenních frakcí po 6 Gy a před a po každé frakci bude provedeno CT vyšetření.

Cílový objem bude definován podle naší standardní současné praxe, tedy celá prostata a základ nebo celá SV. Pro tyto pacienty bude vytvořen léčebný plán pomocí předfrakčního CT skenu a online přeplánování, aby se zohlednily rozdíly v denní anatomii, čímž se odůvodní léčba se sníženými SV PTV-maržemi. Pomocí postfrakčního CT-scanu budou extrahovány objemové histogramy dávky (DVH) pro odhad dosaženého intrafrakčního pokrytí SV.

U pacientů bez postižení SV na zobrazení a bez klinické potřeby zahrnutí SV, bude SV vyloučen z cílového objemu. Tato skupina pacientů obdrží neupravený léčebný plán na základě původního plánovacího CT. Bude provedeno CT vyšetření před léčbou a po léčbě, aby se simulovalo offline pokrytí cíle SV a shromáždila data pro potenciální úsporu orgánů v ohrožení (OAR).

Hlavní parametry studie/koncové body: viz měření výsledků Sekundární cíle: Viz měření výsledků

Povaha a rozsah zátěže a rizik spojených s participací, přínosem a skupinovou příbuzností: Další zátěž pro pacienty spočívá v delším trvání frakce léčby a vyplňování dotazníků v pravidelných intervalech. Další rizika spojená s účastí v této studii jsou za prvé přidaná dávka záření spojená s extra CT skeny na začátku a na konci každé frakce (175 mGy). Za druhé, možné poddávkování cílového objemu v SV. Vzhledem k tomu, že SV nebyly zahrnuty do cílového objemu pro studii STAMPEDE, očekává se, že vliv tohoto poddávkování na účinnost léčby bude minimální. Přínosy jsou (1) významné snížení z 20 na 6 léčebných frakcí, a tedy méně návštěv v nemocnici pro paliativní skupinu pacientů. (2) Menší rozpětí pro prostatu a SV, u kterého výzkumníci očekávají, že bude odpovídat menší toxicitě.