Optimización de la evaluación de la función suprarrenal tras la suspensión de una terapia prolongada con corticoides

Los glucocorticoides sintéticos (GC) se utilizan en el tratamiento de numerosas enfermedades inflamatorias o autoinmunes, en particular las enfermedades inflamatorias crónicas intestinales (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa crónica). En caso de interrupción de un tratamiento prolongado (superior a 3-4 semanas) y sistémico, los efectos secundarios perjudiciales son frecuentes, con un riesgo particular de insuficiencia corticosuprarrenal y síndrome de abstinencia cortisónico. Nuestro protocolo de investigación médica se refiere a estas dos complicaciones y tiene como objetivo optimizar la evaluación de la función suprarrenal.

La insuficiencia adrenocortical después de corticoterapia prolongada es la causa más frecuente de insuficiencia adrenocortical secundaria. Se debe al frenado del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal (HPA) que controla la secreción endógena de cortisol. En su mayoría es transitorio, pero puede durar varios meses y expone a un riesgo de descompensación aguda. Por tanto, es necesaria una cobertura adaptada con dosis de reposición de hidrocortisona (GC natural) durante la suspensión del tratamiento, junto con revaloraciones hormonales periódicas para acompañar la recuperación de la función suprarrenal. Estas evaluaciones se basan en mediciones biológicas, debido a la ausencia de síntomas clínicos específicos. En primer lugar, se analiza el cortisol plasmático basal a las 08:00 am (pico fisiológico de la hormona). Un valor inferior a 8 µg/dl (220 nmol/l) permite hacer el diagnóstico positivo de insuficiencia suprarrenal y un valor superior a 20 µg/dl (550 nmol/l) para excluirla. Entre estos 2 valores, queda una duda sobre las capacidades de las glándulas suprarrenales para segregar suficiente cortisol en caso de estrés, siendo entonces necesaria la realización de un test dinámico de estimulación. La prueba estándar utilizada en la práctica común es la prueba de estimulación de sinacteno "corta" (fragmento 1-24 de la ACTH, la hormona secretada por la glándula pituitaria y que estimula la secreción de cortisol) usando una inyección IV de 250 µg de sinacteno inmediato. El estudio (prospectivo y abierto) se referirá a 70 sujetos que hayan tenido un tratamiento sistémico prolongado con corticosteroides para la enfermedad inflamatoria crónica intestinal, reclutados en los servicios de gastroenterología y endocrinología del Hospital del Norte de Marsella (Francia). El objetivo principal del estudio es estimar una nueva prueba, la prueba de estimulación de sinacteno "larga", utilizando una inyección IM de 1 mg de delate sinacteno, con respecto al estándar definitivo. En efecto, esta larga prueba podría realizarse en condiciones ambulatorias, y resultar más coadyuvante que el estándar definitivo para estimar las capacidades de respuesta de las glándulas suprarrenales ante un estrés prolongado, como es el caso durante un procedimiento quirúrgico por ejemplo.

Los objetivos secundarios son: 1) determinar la relación entre el valor de cortisol basal y el pico de estimulación de cortisol durante pruebas cortas y largas. Esto podría permitir esclarecer mejor las condiciones en las que es absolutamente necesario realizar una prueba dinámica, 2) determinar la relación entre el ensayo de cortisol en el plasma (clásicamente utilizado) y en la saliva (lo cual es validado para la evaluación de los demás). patología suprarrenal como el síndrome de Cushing, pero no aún en la insuficiencia adrenocortical después de corticoterapia prolongada). La toma de muestra de saliva es sencilla y no invasiva, y presenta la ventaja de poder realizarse en condiciones ambulatorias y por el propio paciente.

El síndrome de abstinencia de corticoides es otra complicación que puede surgir cuando se suspende una terapia prolongada con corticosteroides. Clínicamente parece una insuficiencia adrenocortical crónica, pero con rangos normales de cortisol plasmático. Probablemente esté relacionado con una dependencia física a la toma de dosis de GC superiores a las fisiológicas durante un período prolongado. Su fisiopatología sigue siendo poco conocida, pero podría comportar un déficit de secreción de DHEA-S (sulfato de dehidroepiandrosterona), otra hormona secretada por las glándulas suprarrenales. Uno de los objetivos secundarios del estudio consistirá en informar las variaciones de DHEA-S tras una corticoterapia prolongada, en estado basal y tras estimulación mediante el test de estimulación con sinacteno largo.