Otimização da Avaliação da Função Adrenal Após Descontinuação de uma Terapia Prolongada com Corticosteroides

Os glucocorticóides (GC) sintéticos são utilizados no tratamento de numerosas doenças inflamatórias ou auto-imunes, em particular as doenças inflamatórias crónicas intestinais (doença de Crohn, colite ulcerosa crónica). Em caso de descontinuação de um tratamento sistêmico prolongado (superior a 3-4 semanas), efeitos colaterais deletérios são frequentes, com risco particular de insuficiência adrenocortical e síndrome de abstinência cortisônica. Nosso protocolo de pesquisa médica diz respeito a essas duas complicações e visa otimizar a avaliação da função adrenal.

A insuficiência adrenocortical após corticoterapia prolongada é a causa mais frequente de insuficiência adrenocortical secundária. É devido à travagem do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) que controla a secreção endógena de cortisol. É principalmente transitório, mas pode durar vários meses, e expõe a um risco de descompensação aguda. Uma cobertura adaptada com doses de reposição de hidrocortisona (GC natural) é, portanto, necessária durante a interrupção do tratamento, juntamente com reavaliações hormonais regulares para rastrear a recuperação da função adrenal. Essas avaliações são baseadas em medidas biológicas, devido à ausência de sintomas clínicos específicos. Inicialmente, é dosado o cortisol plasmático basal às 08h00 (pico fisiológico do hormônio). Um valor inferior a 8 µg/dl (220 nmol/l) permite fazer o diagnóstico positivo de insuficiência adrenal e um valor superior a 20 µg/dl (550 nmol/l) para excluí-la. Entre estes 2 valores, fica a dúvida sobre a capacidade das glândulas adrenais em secretar cortisol suficiente em caso de estresse, sendo então necessária a realização de um teste dinâmico de estimulação. O teste padrão utilizado na prática comum é o teste de estimulação "curta" do sinacthene (fragmento 1-24 do ACTH, hormônio secretado pela hipófise e estimulador da secreção de cortisol) com injeção IV de 250 µg de synacthen imediato. O estudo (prospectivo e aberto) envolverá 70 indivíduos em tratamento sistêmico prolongado com corticosteróides para doença inflamatória crônica intestinal, recrutados nos serviços de gastroenterologia e endocrinologia do Hospital Norte de Marselha (França). O objetivo primário do estudo é estimar um novo teste, o teste de estimulação "longa" da sinactena, utilizando injeção IM de 1 mg de sinactenina tardia, em relação ao padrão definitivo. De fato, este longo teste poderia ser realizado em condições ambulatoriais, e resultar mais contributivo que o padrão definitivo para estimar as capacidades de resposta das glândulas adrenais frente a um estresse prolongado, como é o caso durante um procedimento cirúrgico por exemplo.

Os objetivos secundários são: 1) determinar a relação entre o valor do cortisol basal e o pico de estimulação do cortisol durante testes curtos e longos. Isso poderia permitir esclarecer melhor as condições em que é absolutamente necessário realizar um teste dinâmico, 2) determinar a relação entre a dosagem de cortisol no plasma (classicamente utilizada) e na saliva (que é validada para a avaliação das outras patologia adrenal como a síndrome de Cushing, mas não ainda na insuficiência adrenocortical após corticoterapia prolongada). A amostra de saliva é simples e não invasiva, e apresenta a vantagem de poder ser realizada em condições ambulatoriais e pelo próprio paciente.

A síndrome de abstinência cortisônica é outra complicação que pode surgir quando uma corticoterapia prolongada é descontinuada. Clinicamente, parece uma insuficiência adrenocortical crônica, mas com níveis normais de cortisol plasmático. Provavelmente está em contato com uma dependência física à ingestão de doses acima das fisiológicas de GC por um longo período. Sua fisiopatologia permanece pouco conhecida, mas pode acarretar déficit na secreção de DHEA-S (sulfato de deidroepiandrosterona), outro hormônio secretado pelas glândulas adrenais. Um dos objetivos secundários do estudo consistirá em informar as variações do DHEA-S após uma corticoterapia prolongada, no estado basal e após estimulação pelo teste de estimulação de sinacten longo.