Estudio prospectivo de Clostridium Difficile en niños sometidos a colonoscopia (c diff)

Clostridium difficile (CD) es un bacilo anaerobio grampositivo, esporulado, que no es un comensal normal del tracto gastrointestinal. Inicialmente se le denominó "clostridium difícil" porque era difícil de aislar y cultivar en medios de cultivo. La CD puede existir en forma de esporas y vegetativa. Fuera del colon, sobrevive en forma de esporas que son resistentes al calor, al ácido ya los antibióticos. En el colon, la EC se encuentra en forma vegetativa productora de toxinas y es susceptible a los antibióticos. La EC se distribuye ampliamente y la infección se adquiere a través de la vía fecal-oral por contacto de persona a persona, aunque el organismo puede cultivarse en inodoros, cuñas, pisos, teléfonos, zapatos del personal hospitalario y otros artículos. La EC se identifica con mayor frecuencia como una enfermedad adquirida en centros médicos, pero también se describe la EC adquirida en la comunidad (CACD). La infección por CD se asocia positivamente con el uso de antibióticos y agentes supresores de ácido gástrico. La infección por EC está descrita en pacientes que presentan enfermedad inflamatoria intestinal y se asocia significativamente con su necesidad de hospitalización. Los que son hospitalizados por enfermedad inflamatoria intestinal y EC tienen una mayor mortalidad y estancias hospitalarias más prolongadas que los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pero sin infección por EC.

El CD es un problema serio entre los adultos. Se sabe menos sobre la EC en niños. Aunque la CD se identificó por primera vez en recién nacidos, no se considera un patógeno en niños menores de un año. En los niños mayores, la EC causa un espectro de enfermedad similar al que se observa en los adultos, pero a un ritmo más bajo y con menos gravedad. La epidemiología de la EC en niños no ha sido estudiada extensamente ni de manera sistemática. Sin embargo, la colonización intestinal ocurre en el 5% de todos los niños mayores de 2 años. Recientemente, los investigadores encontraron aspirados colónicos positivos para la toxina CD de niños en el momento de sus colonoscopias y en quienes no se sospechaba CD.

Nuestra revisión retrospectiva de expedientes de niños sometidos a colonoscopia desde el 1/9/2006 hasta el 30/8/2008 identificó 41 (17 %) aspirados de colon positivos para CD. No hubo diferencia entre los pacientes CD positivos y negativos, excepto que el dolor abdominal y la pérdida de peso juntos ocurrieron significativamente más a menudo en el grupo CD positivo. Un número significativamente mayor de pacientes CD positivos (p = 0,01) utilizaron un H2RA en el plazo de un mes desde la colonoscopia. Muy pocas historias clínicas contenían información sobre el uso de antibióticos para determinar si existía una relación con la EC. De los pacientes CD positivos, 5 se perdieron durante el seguimiento, 36 fueron tratados y todos excepto 1 paciente tuvieron resolución de los síntomas. Los investigadores concluyeron que la infección por CD, probablemente adquirida en la comunidad, es común en los niños que se someten a una colonoscopia y los síntomas no pueden usarse para discriminar qué niños serán positivos para CD.

Los investigadores también realizaron cultivos en los sitios de atención de pacientes en el Women and Children's Hospital y no encontraron contaminación por CD de colonoscopios, áreas médicas o suministros. Se obtuvieron aspirados colónicos del 73% de las colonoscopias.

Esta revisión retrospectiva de gráficos tenía varias debilidades. La debilidad más importante es que el diseño del estudio no nos permitió discriminar entre la colonización intestinal que ocurre en el 5% de todos los niños (15) mayores de 2 años o la infección. El estudio no permitió evaluar si el tratamiento tuvo un efecto significativo sobre los síntomas que presentaban los niños porque no había un grupo de control. Los investigadores abordan estas debilidades en este estudio prospectivo.

d. Diseño Experimental o de Estudio: i. Breve: Estudio cruzado doble ciego con un brazo de control. ii. Detallado: los pacientes que se someten a una colonoscopia serán evaluados en el momento del reclutamiento inicial para los criterios de exclusión. En el momento de la endoscopia, se recolectará un cultivo de aspirado de heces (de rutina). En el momento de la endoscopia, los pacientes estarán sujetos a una segunda ronda de criterios de exclusión basados ​​en los hallazgos visuales. Los pacientes con heces CD (+) por aspirado se aleatorizarán en uno de dos brazos de tratamiento (temprano, tardío). Además, también se seguirá un tercer brazo de CD (-) controles de coincidencia de edad.

mi. Tamaño de la muestra i. Un cálculo de potencia realizado por Chang-Xing Ma PhD. basado en una mejoría en los síntomas de 1 punto entre los grupos en la escala de dolor. Al reclutar 25 pacientes para cada grupo de muestra y asumiendo una tasa de abandono del 30 %, los tamaños de muestra de grupo final de 17 y 17 logran un poder del 80,7 % para detectar una diferencia de 1,0 entre las medias de dos grupos con desviaciones estándar de grupo estimadas de 1,0 y 1,0 y con un nivel de significación (alfa) de 0,05000 usando una prueba t de dos muestras de dos colas.

ii. Según los datos de la revisión retrospectiva, los investigadores saben que existe una gran variabilidad en esta población y esperan que se inscriban 1 o 2 pacientes por mes.

F. Variables de interés i. Subjetivo: náuseas, hinchazón, ii. Objetivo: dolor, frecuencia de las deposiciones, consistencia de las deposiciones, vómitos, pérdida de peso, uso de antibióticos, uso de supresores de ácido iii. Bioquímicos: glutamato deshidrogenasa en heces, lactoferrina, cultivo de CD, toxina de CD

gramo. Terminación i. Período de contratación: 18 meses ii. Finalización de la terapia después del reclutamiento: 1 mes iii. Análisis de datos: 1 mes iv. Duración total prevista: 2 años

B. Características de la población de investigación

1. Género Masculino Femenino
2. Edad: mayor de 7 años menor de 21
3. Origen Racial y Étnico: Cualquiera
4. Criterios de inclusión:

i. Cualquier género ii. Cualquier raza iii. Edad entre 7-21 iv. Más de 21 kg v. Capaz de tragar pastillas e. Criterios de exclusión (en el momento de la selección): i. sensibilidad abdominal marcada y distensión con diarrea mínima ii. antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal iii. fiebre toxicidad sistémica v. alergia al metronidazol vi. síndrome del intestino corto vii. antecedentes de resección intestinal viii. antecedentes de cirugía abdominal (excluyendo apendicectomía o colecistectomía) ix. antecedentes de enfermedad de hirschsprung x. embarazo activo xi. incapacidad para participar en encuestas telefónicas xii. incapacidad para mantener el seguimiento clínico programado xiii. heces con sangre en el momento de la evaluación f. Criterios de exclusión (en el momento de la colonoscopia) i. Evidencia visual de pseudomembranas ii. Ulceraciones visibles iii. Friabilidad de la mucosa iv. Puntaje Mayo mayor a 4 v. Fisuras/fístulas

gramo. Sujetos Vulnerables- Se observa el impacto del dolor abdominal crónico con alta prevalencia, fuerte uso de los servicios de salud y restricciones considerables en el cotidiano de los niños y adolescentes (16, 17). Como resultado de esta carga de morbilidad, es prudente estudiar a esta población vulnerable para determinar si existe un desencadenante biológico y, en tal caso, cómo se puede controlar y tratar este desencadenante. Para proteger a esta población en esta investigación, todos los pacientes participantes menores de 18 años deberán tener tanto el consentimiento de los padres como el asentimiento del participante. Los pacientes mayores de 18 años deberán tener un consentimiento documentado. La participación en el proyecto es voluntaria y el permiso para participar se puede retirar en cualquier momento sin riesgo de cambiar el estándar de atención aceptado. Todas las pruebas y procedimientos son no invasivos, y la recompensa monetaria por completar el estudio es suficiente para compensar el tiempo y los costos de viaje para no incurrir en una carga financiera para la familia; además, el dinero no es tan grande como para fomentar la participación en el en aras de la ganancia monetaria.

C. Métodos y Procedimientos

a. Métodos de reclutamiento e inscripción i. Los pacientes serán reclutados del Departamento de Pediatría, Centro de Enfermedades Digestivas y Nutrición. La población de pacientes de interés no requiere el reclutamiento de pacientes fuera del alcance normal de la práctica ii. La inscripción será voluntaria. Los pacientes elegibles serán evaluados en el momento de la visita a la clínica y se les ofrecerá la oportunidad potencial de participar en el estudio en espera de los resultados de la evaluación de rutina.

iii. Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión/exclusión al final de la selección inicial y se identifiquen a sí mismos como interesados ​​en participar tendrán la oportunidad de participar en el estudio.

b. Protección de la privacidad i. Ver Sección C parte e y f.

C. Entorno de investigación i. Women and Children's Hospital of Buffalo y clínicas aliadas

d. Resumen del diseño de la investigación i. Ver Sección A parte d.

mi. Aleatorización i. La asignación de grupos se asignará en el momento de la colonoscopia ii. Se establecerá la asignación de grupos para aquellos pacientes asignados a una intervención terapéutica iii. La lista de asignación aleatoria de grupos por número de inscripción de pacientes fue generada por Chang-Xang Ma, PhD

F. HIPAA i. El "Formulario de consentimiento informado" del paciente (consulte la sección 6 de la solicitud) estará acompañado de un documento separado que incorpore la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) en cumplimiento de la redacción mediante la cual los pacientes/padres/tutor legal autorizan el uso y la divulgación de su Información Protegida. Información de salud por el investigador y por aquellas personas que necesitan esa información para los propósitos del estudio.

El consentimiento informado por escrito explicará que, para fines de verificación de datos, el personal del estudio, una autoridad reguladora o un IRB pueden requerir acceso directo a partes del hospital o registros de práctica relevantes para el estudio, incluido el historial médico de los pacientes.

gramo. Almacenamiento de datos y confidencialidad i. Todos los datos del estudio se almacenarán de forma segura en el Centro de Nutrición y Enfermedades Digestivas ubicado en 219 Bryant Street ii. Todos los datos electrónicos se alojan de forma segura en Cerner Powerchart supervisado por Kaleida Health

H. Pagos/compensación i. Los pacientes recibirán una compensación de $ 60.00 al finalizar el estudio.

i. Plan de análisis de datos i. El análisis estadístico será realizado por un estadístico profesional, Chang-Xang Ma, PhD, de la Universidad de Buffalo, Buffalo, NY. Las comparaciones de los grupos de tratamiento 1 y tratamiento 2 se realizarán mediante el software estadístico SAS utilizando chi cuadrado, pruebas exactas de Fisher, prueba t y análisis multivariante como se indica.

D. Riesgos y beneficios potenciales de la participación en la investigación a. Riesgo sujeto i. El riesgo para los sujetos de la colonoscopia inicial no es mayor que el riesgo estándar. El riesgo potencial atribuible a la recolección de heces en el hogar incluye la contaminación de los alimentos y la propagación de organismos orales fecales si no se realiza un lavado de manos adecuado.

b. Sujeto beneficio potencial i. El beneficio potencial para los pacientes es la resolución de los síntomas de dolor abdominal.

E. Proceso de Consentimiento Informado (Consentimiento/Permiso/Asentimiento)

a. El investigador principal se asegurará de que los padres/tutores del paciente reciban información oral y escrita completa y adecuada sobre la naturaleza, el propósito, el posible riesgo y el beneficio del estudio. Como todos los pacientes tendrán más de la edad de consentimiento, se obtendrá el consentimiento para todos los niños inscritos en el estudio. Los pacientes y los padres/tutores del paciente tendrán la oportunidad de hacer preguntas y se les dará tiempo para considerar la información proporcionada.

Se obtendrá el consentimiento informado firmado y fechado del paciente/tutor, así como el asentimiento del paciente antes de realizar cualquier procedimiento o prueba específicamente para el estudio.