Estudo prospectivo de Clostridium difficile em crianças submetidas à colonoscopia (c diff)

Clostridium difficile (CD) é um bacilo anaeróbio gram positivo, formador de esporos, que não é um comensal normal do trato gastrointestinal. Foi inicialmente chamado de "clostridium difícil" porque era difícil isolar e crescer em meios de cultura. A DC pode existir em formas de esporos e vegetativas. Fora do cólon, sobrevive na forma de esporos, resistente ao calor, ácido e antibióticos. No cólon, a DC é encontrada na forma vegetativa, produtora de toxinas e suscetível a antibióticos. A DC é amplamente distribuída e a infecção é adquirida por via fecal-oral de contato pessoa a pessoa, embora o organismo possa ser cultivado em banheiros, comadres, pisos, telefones, sapatos de funcionários de hospitais e outros itens. A DC é mais frequentemente identificada como uma doença adquirida em instalações médicas, mas a DC adquirida na comunidade (CACD) também é descrita. A infecção por DC está positivamente associada ao uso de antibióticos e agentes supressores de ácido gástrico. A infecção por DC é descrita em pacientes com doença inflamatória intestinal e está significativamente associada à necessidade de hospitalização. Aqueles que são hospitalizados por doença inflamatória intestinal e DC têm maior mortalidade e internações mais longas do que pacientes com doença inflamatória intestinal, mas sem infecção por DC.

A DC é um problema sério entre os adultos. Pouco se sabe sobre a DC em crianças. Embora a DC tenha sido identificada pela primeira vez em recém-nascidos, não é considerada um patógeno em crianças menores de um ano de idade. Em crianças mais velhas, a DC causa um espectro de doenças semelhante ao observado em adultos, mas em uma taxa menor e com menor gravidade. A epidemiologia da DC em crianças não foi estudada extensivamente ou de forma sistemática. No entanto, a colonização intestinal ocorre em 5% de todas as crianças com mais de 2 anos de idade. Recentemente, os investigadores encontraram aspirados colônicos positivos para toxina CD de crianças no momento de suas colonoscopias e nas quais não havia suspeita de DC.

Nossa revisão retrospectiva de prontuários de crianças submetidas à colonoscopia de 01/09/2006 a 30/08/2008 identificou 41 (17%) aspirados positivos para CD. Não houve diferença entre pacientes CD positivos e negativos, exceto dor abdominal e perda de peso juntos, ocorrendo significativamente mais frequentemente no grupo CD positivo. Significativamente mais pacientes positivos para CD (p = 0,01) usaram um H2RA dentro de um mês de colonoscopia. Poucos prontuários de pacientes continham informações sobre o uso de antibióticos para determinar se existia uma relação com a DC. Dos pacientes CD positivos, 5 foram perdidos no acompanhamento, 36 foram tratados e todos, exceto 1 paciente, tiveram resolução dos sintomas. Os investigadores concluíram que a infecção por DC, provavelmente adquirida na comunidade, é comum em crianças submetidas a colonoscopia e os sintomas não podem ser usados ​​para discriminar quais crianças serão positivas para DC.

Os investigadores também cultivaram locais de tratamento de pacientes no Women and Children's Hospital e não encontraram contaminação de colonoscópios, áreas médicas ou suprimentos por CD. Aspirados colônicos foram obtidos de 73% das colonoscopias.

Esta revisão retrospectiva de prontuários apresentou vários pontos fracos. A fraqueza mais importante é que o desenho do estudo não nos permitiu discriminar entre a colonização intestinal que ocorre em 5% de todas as crianças (15) com mais de 2 anos de idade ou infecção. O estudo não permitiu avaliar se o tratamento teve efeito significativo sobre os sintomas apresentados pelas crianças porque não havia grupo controle. Os investigadores abordam essas deficiências neste estudo prospectivo.

d. Projeto Experimental ou de Estudo: i. Resumo: Estudo cruzado duplo-cego com um braço de controle. ii. Detalhado: Os pacientes submetidos à colonoscopia serão triados no momento do recrutamento inicial para os critérios de exclusão. No momento da endoscopia, uma cultura de aspirado de fezes (rotina) será coletada. No momento da endoscopia, os pacientes serão submetidos a uma segunda rodada de critérios de exclusão com base nos achados visuais. Os pacientes com fezes CD (+) por aspiração serão randomizados em um dos dois grupos de tratamento (precoce, atraso). Além disso, um terceiro braço de controles de correspondência de idade CD (-) também será seguido.

e. Tamanho da amostra i. Um cálculo de poder realizado por Chang-Xing Ma PhD. com base na melhora dos sintomas de 1 ponto entre os grupos na escala de dor. Recrutando 25 pacientes para cada grupo de amostra e assumindo uma taxa de abandono de 30%, tamanhos de amostra de grupo final de 17 e 17 atingem 80,7% de poder para detectar uma diferença de 1,0 entre as médias de dois grupos com desvios padrão de grupo estimados de 1,0 e 1,0 e com um nível de significância (alfa) de 0,05000 usando um teste t bilateral de duas amostras.

ii. Com base nos dados da revisão retrospectiva, os investigadores sabem que há uma grande variabilidade nessa população e esperam 1-2 pacientes inscritos por mês.

f. Variáveis ​​de Interesse i. Subjetivo: náusea, inchaço, ii. Objetivo: dor, frequência das fezes, consistência das fezes, vômitos, perda de peso, uso de antibióticos, uso de supressão ácida iii. Bioquímicos: fezes glutamato desidrogenase, lactoferrina, cultura de CD, toxina de CD

g. Conclusão i. Período de recrutamento: 18 meses ii. Conclusão da terapia após o recrutamento: 1 mês iii. Análise de dados: 1 mês iv. Duração total prevista: 2 anos

B. Características da população de pesquisa

1. Gênero Masculino Feminino
2. Idade: idade maior que 7 menor que 21
3. Origem Racial e Étnica: Qualquer
4. Critério de inclusão:

eu. Qualquer gênero ii. Qualquer raça iii. Idade entre 7-21 iv. Mais de 21 kg v. Capaz de engolir comprimidos e. Critérios de exclusão (no momento da triagem): i. sensibilidade e distensão abdominais acentuadas com diarreia mínima ii. história de doença inflamatória intestinal iii. febre iv. toxicidade sistêmica v. alergia ao metronidazol vi. síndrome do intestino curto vii. história de ressecção intestinal viii. história de cirurgia abdominal (excluindo apendicectomia ou colecistectomia) ix. história de doença de hirschsprung x. gravidez ativa xi. incapacidade de participar de pesquisas por telefone xii. incapacidade de manter o acompanhamento clínico agendado xiii. fezes com sangue no momento da triagem f. Critérios de exclusão (no momento da colonoscopia) i. Evidência visual de pseudomembranas ii. Ulcerações visíveis iii. Friabilidade da mucosa iv. Escore de Mayo maior que 4 v. Fissuras/fístulas

g. Sujeitos Vulneráveis ​​- O impacto da dor abdominal crônica tem alta prevalência, forte uso de cuidados de saúde e restrições consideráveis ​​na vida diária de crianças e adolescentes (16, 17). Como resultado dessa carga de doenças, é prudente estudar essa população vulnerável para determinar se um gatilho biológico está presente e, se presente, como esse gatilho pode ser monitorado e tratado. Para proteger esta população nesta investigação, todos os pacientes participantes menores de 18 anos deverão ter o consentimento dos pais e o consentimento do participante. Pacientes com mais de 18 anos de idade serão obrigados a ter um consentimento documentado. A participação no projeto é voluntária e a permissão para participar pode ser retirada a qualquer momento sem o risco de alterar o padrão de atendimento aceito. Todos os testes e procedimentos são não invasivos e a recompensa monetária pela conclusão do estudo é suficiente para compensar o tempo e os custos de viagem para não incorrer em um ônus financeiro para a família, além disso, o dinheiro não é tão grande a ponto de incentivar a participação para o em prol do ganho monetário.

C. Métodos e Procedimentos

a. Métodos de recrutamento e inscrição i. Os pacientes serão recrutados no Departamento de Pediatria, Doenças Digestivas e Centro de Nutrição. A população de pacientes de interesse não requer recrutamento de pacientes fora do escopo normal da prática ii. A inscrição será voluntária. Os pacientes elegíveis serão rastreados no momento da visita clínica e terão a oportunidade de participar do estudo enquanto aguarda os resultados da triagem de rotina.

iii. Os pacientes que preencherem os critérios de inclusão/exclusão no final da triagem inicial e se identificarem como interessados ​​em participar terão a oportunidade de participar do estudo.

b. Proteção de privacidade i. Consulte a Seção C, partes e e f.

c. Ambiente de pesquisa i. Hospital Feminino e Infantil de Buffalo e clínicas aliadas

d. Resumo do Projeto de Pesquisa i. Consulte a Seção A, parte d.

e. Randomização i. A atribuição do grupo será atribuída no momento da colonoscopia ii. A designação de grupo estará em vigor para os pacientes designados para uma intervenção terapêutica iii. A lista de atribuição de grupos aleatórios por número de inscrição do paciente foi gerada por Chang-Xang Ma, PhD

f. HIPAA i. O "Formulário de Consentimento Informado" do paciente (consulte a seção 6 do formulário) será acompanhado por um documento separado incorporando a redação em conformidade com a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro Saúde (HIPAA) pelo qual os pacientes/pais/responsáveis ​​legais autorizam o uso e a divulgação de suas informações protegidas Informações de saúde pelo investigador e pelas pessoas que precisam dessas informações para os propósitos do estudo.

O consentimento informado por escrito explicará que, para fins de verificação de dados, o pessoal do estudo, uma autoridade reguladora ou um IRB pode exigir acesso direto a partes do hospital ou registros de práticas relevantes para o estudo, incluindo o histórico médico dos pacientes.

g. Armazenamento de Dados e Confidencialidade i. Todos os dados do estudo serão guardados de forma segura no Digestive Disease and Nutrition Center localizado na 219 Bryant Street ii. Todos os dados eletrônicos são armazenados com segurança no Cerner Powerchart monitorado pela Kaleida Health

h. Pagamentos/compensações i. Os pacientes serão compensados ​​$ 60,00 na conclusão do estudo

eu. Plano de análise de dados i. A análise estatística será realizada por um estatístico profissional, Chang-Xang Ma, PhD, da Universidade de Buffalo, Buffalo, NY. As comparações dos grupos tratamento 1 e tratamento 2 serão realizadas pelo software estatístico SAS usando qui-quadrado, testes exatos de Fisher, teste t e análise multivariada conforme indicado.

D. Riscos e Benefícios Potenciais da Participação na Pesquisa a. Risco do Objeto i. O risco para os indivíduos para a colonoscopia inicial não é maior do que o risco padrão. O risco potencial atribuível à coleta domiciliar de fezes inclui a contaminação dos alimentos e a disseminação de organismos orais fecais se a lavagem adequada das mãos não for realizada.

b. Benefício potencial do sujeito i. O benefício potencial para os pacientes é a resolução dos sintomas de dor abdominal

E. Processo de Consentimento Informado (Consentimento/Permissão/Assentimento)

a. O investigador principal garantirá que os pais/responsáveis ​​do paciente recebam informações orais e escritas completas e adequadas sobre a natureza, propósito, possível risco e benefício do estudo. Como todos os pacientes serão maiores do que a idade de consentimento, o consentimento será obtido para todas as crianças inscritas no estudo. Os pacientes e seus pais/responsáveis ​​terão a oportunidade de fazer perguntas e tempo para considerar as informações fornecidas.

O consentimento informado assinado e datado do paciente/responsável, bem como o consentimento do paciente, serão obtidos antes da realização de qualquer procedimento ou teste especificamente para o estudo.