Estudio abierto de agente único oral RG7388 en pacientes con policitemia vera y trombocitemia esencial

Las neoplasias mieloproliferativas crónicas (MPN) con cromosoma Filadelfia negativo son un grupo de neoplasias malignas de células madre hematopoyéticas que incluyen policitemia vera (PV), trombocitemia esencial (ET) y mielofibrosis primaria (PMF). PV y ET pueden evolucionar a mielofibrosis, denominada MF post PV/ET. ET, PV y PMF tienen tendencias variables para transformarse en enfermedad en fase blástica con un pronóstico sombrío. JAK2V617F es una mutación activadora puntual que da como resultado la actividad constitutiva de la vía JAK-STAT dentro de las células hematopoyéticas en aproximadamente el 96 %, 50 % y 50 % de los pacientes con PV, ET y MF, respectivamente.

La policitemia vera se caracteriza por un aumento absoluto de la masa de glóbulos rojos. Los pacientes con PV tienen una mediana de supervivencia si no reciben tratamiento de aproximadamente 18 meses desde el momento del diagnóstico y reciben tratamiento de aproximadamente 18 años. Los síntomas relacionados con la PV incluyen dolor de cabeza, debilidad, mareos, malestar epigástrico y prurito. Los signos relacionados con la PV incluyen hipertensión, gota, dolor en el cuadrante abdominal superior izquierdo, hematocrito alto, leucocitosis y trombocitosis. Las principales causas de supervivencia reducida incluyen trombosis (29 %), hemorragia (7 %), evolución a mielofibrosis (3 %), transformación a leucemia aguda (23 %) y tumores sólidos (16 %). Los pacientes con PV se estratifican según el riesgo de trombosis por edad > 60 años e historial de eventos trombóticos previos. La terapia para PV de bajo riesgo incluye dosis bajas de aspirina y flebotomía terapéutica para mantener un hematocrito

La trombocitemia esencial se caracteriza por trombocitosis aislada persistente y tendencia a la trombosis arterial y venosa. Un patrón de síntomas similar al señalado anteriormente con PV también se observa en pacientes con ET. La mediana de supervivencia de los pacientes con TE es similar a la de la cohorte pareada por edad y sexo y en algunos pacientes está limitada por complicaciones trombóticas (22 %), evolución a MF (10 %) y leucemia aguda (2 %) (Barbui. J Clin Oncol. 2011; 29(23):3179). La estratificación del riesgo de aparición de trombosis se basa en la edad > 60 años y/o antecedentes de trombosis. Además, se cree que los factores de riesgo cardiovascular y la trombocitosis persistente >1,5 x 109/L influyen en el riesgo trombótico y se ha demostrado que la transformación leucémica está asociada con anemia, edad avanzada y leucocitosis. JAK2V617F está presente en aproximadamente el 50 % de los casos y ayuda a establecer un diagnóstico de trombocitosis clonal, y se ha demostrado en algunos estudios que predice un mayor riesgo de trombosis y potencial de transformación a PV. El manejo está dirigido a reducir el riesgo trombótico con el uso de aspirina en dosis bajas en pacientes de bajo riesgo (sin factores de riesgo) y terapia citorreductora en pacientes de alto riesgo (al menos un factor de riesgo). Se han utilizado hidroxiurea, anagrelida e interferón (IFN) para mantener un recuento de plaquetas por debajo de 400 x 109/l en pacientes con antecedentes de trombosis (profilaxis secundaria). Actualmente, la hidroxiurea se considera estándar de atención para pacientes con TE de alto riesgo según los resultados del estudio PT-1 que demostró la superioridad de la hidroxiurea sobre la anagrelida en la reducción del riesgo de trombosis arterial y el empeoramiento de la fibrosis de la reticulina de la médula en pacientes que reciben anagrelida (Harrison N Engl J Med 2005;353(1):33). La hidroxiurea se asocia con un riesgo de úlceras orales y cutáneas, sarpullido y mielosupresión inaceptable que a veces puede limitar el uso en pacientes con ET/PV. Además, algunos pacientes no pueden lograr un control adecuado de los recuentos sanguíneos a dosis inferiores a 2000 mg/día y esto se ha denominado "resistencia". Es importante destacar que, aunque existe una preocupación teórica sobre el potencial leucemogénico de la hidroxiurea, según el mecanismo de acción de este agente quimioterapéutico, no existen estudios prospectivos definitivos que documenten claramente un mayor riesgo de transformación leucémica.

Más recientemente, un interés renovado en el interferón-α para el tratamiento de la PV como enfoque terapéutico alternativo ha llevado a la evaluación del interferón-α 2a pegilado (Pegasys, Roche) en varios estudios de fase II. Pegasys tiene un perfil de toxicidad mejorado en comparación con intron-a y puede ser autoadministrado por el paciente semanalmente. Actualmente, Pegasys está siendo evaluado en dos grandes ensayos internacionales dentro del consorcio de investigación de trastornos mieloproliferativos (MPD-RC). El estudio MPD-RC 111 es un estudio de fase II destinado a evaluar la respuesta según los criterios de European LeukemiaNet (ELN) en pacientes con TE/PV de alto riesgo que son intolerantes o resistentes a la terapia con hidroxiurea tratados con Pegasys. Además, los pacientes con JAK2V617F documentado y trombosis de la vena esplácnica también son elegibles para este ensayo clínico. MPD-RC 112 es un estudio de fase III para pacientes con PV/ET de alto riesgo recién diagnosticados en el que los pacientes se aleatorizan para recibir Pegasys o hidroxiurea con un criterio de valoración principal de comparación de la tasa de respuesta entre los dos brazos de tratamiento.

El uso de intron-a (rIFN-α) y Pegasys se ha estudiado ampliamente en pacientes con PV y las tasas de interrupción notificadas en el primer año de tratamiento oscilan entre el 14 % y el 40 %. Se observan respuestas hematológicas objetivas en aproximadamente el 80 % de los pacientes tratados y se logra un estado libre de flebotomía completo en el 60 % de los pacientes con PV. Los ensayos de Pegasys en el tratamiento de la PV demostraron además respuestas moleculares importantes del 19 % y la erradicación completa de JAK2V617F en el 14-24 % de los pacientes. Aunque la remisión hematológica a menudo se puede lograr dentro de los meses posteriores al inicio del tratamiento con rIFN-α, las respuestas moleculares requieren una administración a más largo plazo y rara vez se observan antes de completar los 12 meses de tratamiento. Además, se han documentado remisiones moleculares sostenidas en pacientes que han interrumpido el tratamiento durante hasta 30 meses de seguimiento. En una revisión retrospectiva de 118 pacientes con MPN que recibieron Pegasys en varios centros de MPN, se incluyeron 55 pacientes con PV con una ORR del 87 % (54 % RC, 33 % PR) según los criterios de ELN [21]. En esta revisión, las toxicidades no hematológicas más comunes fueron fatiga de grado 1-3 en 24 pacientes (20 %), elevación de la prueba de función hepática (LFT) de grado 1 en 7 (6 %) y reacción cutánea/alérgica de grado 1-2 en 6 (5%). Los efectos adversos que llevaron a la interrupción fueron principalmente no hematológicos, aunque un paciente (

Aunque el mecanismo biológico del IFN recombinante en el tratamiento de la PV no se comprende completamente, la evidencia sugiere la promoción de la función celular inmunorreguladora, la inhibición de la angiogénesis, la inducción de la expresión génica proapoptótica, la alteración del microambiente de la médula ósea, la supresión de las células progenitoras hematopoyéticas , y se ha informado un aumento del ciclo de las células madre hematopoyéticas (HSC).

En los últimos años, los inhibidores orales de tirosina cinasa de molécula pequeña de JAK2 se han probado en ensayos clínicos y preclínicos de pacientes con MPN, incluida PV/ET. Estos agentes han demostrado respuestas notables en términos de reducción de la esplenomegalia y corrección de leucocitosis, eritrocitosis y trombocitosis. Sin embargo, se desconoce el seguimiento maduro de los pacientes con PV tratados con inhibidores de JAK2 que evalúe la reducción del riesgo trombótico y la evolución a MF. Actualmente, el ruxolitinib (Jakafi) se está evaluando en un estudio de fase III en pacientes con PV de alto riesgo que son refractarios/intolerantes a la hidroxiurea [ensayo de respuesta: NCT01243944].

El supresor de tumores p53 juega un papel integral en la regulación del ciclo celular, la apoptosis, la reparación del ADN y la senescencia. Se encuentra que el cincuenta por ciento de los cánceres tienen mutaciones inactivadoras de p53. Aunque las mutaciones inactivadoras de p53 son poco comunes en las fases crónicas de las MPN, aumentan en frecuencia en la fase blástica de las MPN. La ruta de p53 también puede regularse a la baja en células MPN que expresan p53 de tipo salvaje a través de rutas alternativas. La sobreexpresión de la ubiquitina ligasa murina doble minuto 2 (MDM2; HDM2 en humanos) es un regulador de p53 de tipo salvaje a través de una variedad de mecanismos diferentes. MDM2 1) promueve la degradación proteosomal y 2) inhibe la transcripción de p53, y 3) inhibe la transactivación 4) facilita la exportación desde el núcleo. Se espera que la inhibición de MDM2 libere la regulación negativa de p53 y, en última instancia, promueva la función supresora de tumores. La sobreexpresión de MDM2 puede ser una consecuencia de la amplificación génica, el aumento de la transcripción y el aumento de la traducción. Anteriormente se ha demostrado que en células hematopoyéticas primarias de pacientes con JAK2V617F PV, la expresión reducida de p53 es el resultado de una mayor expresión del autoantígeno La que conduce a una mayor traducción de MDM2. Parecería que JAK2V617F induce esta ribonucleoproteína y, además, la expresión de la proteína La puede regularse a la baja mediante el tratamiento in vitro con inhibidores de JAK2. Lu et al demostraron una mayor expresión de MDM2 y niveles reducidos de p53 en células PV CD34+ positivas para JAK2V617F. La estructura física y la interacción de p53 y MDM2 son conocidas y han permitido el desarrollo de moléculas pequeñas inhibidoras de la interacción MDM2-p53. Se demostró que Nutlin-3, una molécula pequeña antagonista de MDM2, inhibe la proliferación de células PV CD34+ a través del aumento de la apoptosis mediada por p53. Además, la combinación in vitro de dosis bajas de Pegasys con nutlin-3 dio como resultado una inhibición selectiva y significativa de la formación de colonias de PV CD34+ positivo para JAK2V67F en comparación con la formación de colonias normales. Por lo tanto, MDM2 parece ser un nuevo objetivo terapéutico en la PV positiva para JAK2V617F y, en última instancia, puede resultar más eficaz cuando se usa en combinación con Pegasys.

RG7388 es un inhibidor del ciclo celular de unión a MDM2-p53 (antiproliferativo) y se espera que sea mielosupresor en dosis suficientemente altas. Los hallazgos de seguridad no clínicos con RG7388 que pueden tener una relevancia clínica potencial incluyen trombocitopenia y neutropenia, así como pancitopenia general y efectos sobre los parámetros de la función hepática.

La experiencia clínica hasta la fecha sugiere una relación de dosis para RG7388 y AA gastrointestinales con una mayor incidencia de náuseas, vómitos y diarrea a niveles de dosis más altos; Se recomienda la profilaxis gastrointestinal con antieméticos. Las citopenias, que se manifiestan como trombocitopenia y neutropenia, que ocurren a dosis más altas parecen estar relacionadas con la exposición.

Iancu-Rubin y cols. han investigado el efecto biológico de la interrupción de p53-MDM2 inducida por RG7112 (inhibidor de MDM2 de primera generación) sobre la megacariopoyesis y la producción de plaquetas para dilucidar mejor el mecanismo de la trombocitopenia asociada al tratamiento (ASH 2012). Las células CD34+ derivadas de médula ósea expuestas a RG7112 durante 7 días generaron menos células viables, menos colonias CFU-MK en comparación con las células no tratadas. En base a estos hallazgos, parecería que RG7112 afecta la megacariopoyesis por dos posibles mecanismos: 1) Deterioro de la capacidad de las células CD34+ para generar precursores de MK debido al aumento de la apoptosis; 2) Limitar la síntesis de ADN y la poliploidización durante las últimas etapas del desarrollo de MK debido a la activación farmacológica de p53. Una combinación de estos dos efectos puede proporcionar una explicación de la trombocitopenia observada en pacientes que reciben este fármaco y sugiere que p53 desempeña un papel importante en la trombocitopoyesis humana normal.

El estudio NP27872 es un estudio multicéntrico, abierto, primero en humanos, de aumento de dosis de fase I del agente único RG7388, un antagonista de MDM2 de molécula pequeña, administrado por vía oral en pacientes con neoplasias malignas avanzadas excepto leucemia. El primer paciente recibió RG7388 el 15 de noviembre de 2011. A partir del 13 de septiembre de 2012, 51 pacientes se han inscrito en el estudio.

Los datos farmacocinéticos evaluables están disponibles para 22 pacientes en el estudio NP27872. No ha habido evidencia de acumulación significativa (definida como una relación media del área bajo la curva [AUC]τ [en el día 15 o 5] a AUCinf [en el día 1] > 2) observada en el estudio hasta el momento, excepto por una paciente que exhibió una vida media prolongada (t½) y, en consecuencia, tuvo una exposición acumulada al fármaco que aumentó 5 veces desde el día 1 hasta el día 5. Esto posiblemente se debió a la oxicodona de liberación controlada concomitante, ya que se sabe que los opioides causan un retraso en el vaciamiento gástrico y una disminución de la motilidad intestinal. Además, los datos del estudio demuestran una relación dosis-exposición aproximadamente lineal (concentración plasmática máxima [Cmax] del día 1) en RG7388 con una variabilidad entre pacientes moderadamente alta sin una meseta de absorción hasta la fecha.

Los niveles séricos de citoquina inhibidora de macrófagos (MIC-1, una proteína secretada fuertemente inducida por p53 activado) se han utilizado para evaluar los efectos farmacodinámicos (PD) en este estudio de Fase I. El análisis de pacientes con 100 a 800 mg/día de RG7388 mostró que el nivel mínimo para la inducción de p53 se produce a una dosis de 100 mg/día o un nivel plasmático correspondiente de 500 ng/mL de RG7388. El análisis preliminar de los datos de farmacocinética y seguridad mostró que existe una relación aparente de farmacocinética y farmacocinética entre el AUC por ciclo y el nadir de plaquetas del ciclo 1.

En el corte de datos del 13 de septiembre de 2012, 51 pacientes con neoplasias malignas avanzadas habían recibido R05503781 en el estudio NP27872. Cincuenta pacientes experimentaron al menos 1 evento adverso (AE) y 11 pacientes experimentaron al menos 1 evento adverso grave (SAE).

El investigador consideró que 13 SAE en pacientes (disminución del recuento de glóbulos blancos, disminución del recuento de plaquetas, 2 casos de disminución del recuento de neutrófilos, neutropenia febril, 5 casos de trombocitopenia, 2 casos de neutropenia y diarrea) estaban probablemente relacionados con el tratamiento del estudio. ; 4 EAG (2 casos de neutropenia febril, infección del tracto urinario y anemia) se consideraron posiblemente relacionados; 1 SAE (infección pulmonar) se consideró remotamente relacionado; y los otros 6 EAG (infección, ciática, dolor torácico no cardíaco, disnea, fractura de muñeca y neutropenia) se consideraron no relacionados. Tres pacientes fallecieron por progresión de la enfermedad.

Once pacientes en todos los grupos y programas tuvieron al menos 1 evento considerado una toxicidad limitante de la dosis (DLT): un SAE relacionado con el tratamiento de neutropenia febril de grado 3, un SAE relacionado con el tratamiento de neutropenia febril de grado 4, un SAE relacionado con el tratamiento de grado 4 disminución del recuento de plaquetas, 3 casos de EA relacionados con el tratamiento de trombocitopenia de grado 4, un EA relacionado con el tratamiento de trombocitopenia de grado 4, 3 casos de EA relacionados con el tratamiento de trombocitopenia de grado 4, un EA relacionado con el tratamiento de neutropenia de grado 4, un SAE relacionado con el tratamiento de neutropenia de Grado 4, un EA relacionado con el tratamiento de diarrea de Grado 3, 2 casos de EA relacionados con el tratamiento de náuseas de Grado 3 y un EA relacionado con el tratamiento de vómitos de Grado 3. Seis pacientes experimentaron 8 EA que llevaron a la retirada del tratamiento: 1 (EA de grado 3 de cataratas) se consideró remotamente relacionado con el tratamiento del estudio, 4 (EA de grado 4 de trombocitopenia/EAG de grado 3 de neutropenia febril, EA de grado 2 de neutropenia, Grado 3 SAE de neutropenia febril) se consideraron posiblemente relacionados con el tratamiento del estudio, y 3 (SAE de grado 4 de neutropenia, SAE de grado 4 de trombocitopenia/SAE de grado 4 de disminución del recuento de neutrófilos) se consideraron probablemente relacionados con el tratamiento del estudio.

RG7388 es representante de una rama completamente nueva de la familia nutlin de antagonistas de MDM2 y el segundo agente con este mecanismo de acción patrocinado por Roche. Al igual que con el compuesto líder (RO5045337), RG7388 se une selectivamente al sitio p53 en la superficie de la molécula MDM2 in vitro con alta afinidad y puede desplazar efectivamente a p53 de MDM2, lo que lleva a la estabilización y acumulación de la proteína p53 y la activación de la vía p53. . RG7388 pertenece a una serie química diferente en comparación con el compuesto principal y se une con mayor potencia y selectividad a la proteína MDM2. Este compuesto de continuación tiene propiedades farmacológicas sustancialmente mejoradas. Los modelos preclínicos predicen una eficacia superior de RG7388 en la clínica a dosis y exposiciones más bajas. En comparación con la molécula principal, se puede observar una menor variabilidad dado que RG7388 no tiene una solubilidad significativa dependiente del pH (las solubilidades en fluidos intestinales simuladas en ayunas y con alimentación son similares). RG7388 a 0,3 μM tiene una actividad apoptótica equivalente a RO5045337 a una concentración 10 veces mayor (3 μM) y a 25 mg/kg tiene una eficacia equivalente a RO5045337 a una dosis 4 veces mayor (100 mg/kg) y mejor potencia cuando se administra una vez a la semana .

RG7388 muestra una potencia in vitro e in vivo mejorada contra líneas de células tumorales y xenoinjertos, un perfil de inhibición de CYP mejorado y una dosis eficaz humana proyectada de 2,5 a 20 veces menor. Los estudios preclínicos han indicado que los tumores que expresan p53 de tipo salvaje pueden responder a esta nueva estrategia terapéutica que libera p53 de la inhibición de MDM2, y es probable que los tumores con sobreexpresión o amplificación de p53 de tipo salvaje y MDM2 sean los más sensibles. Los resultados de los estudios preclínicos de seguridad y toxicología respaldan una mayor exploración de este compuesto en pacientes con cáncer. En vista de la necesidad médica insatisfecha existente en cánceres avanzados que expresan la firma molecular anterior, se cree que RG7388 es un agente prometedor que puede ofrecer una nueva opción terapéutica.

El uso de Pegasys en combinación con otros agentes dirigidos para el tratamiento de PV/ET permitiría la administración de dosis más bajas de Pegasys, reduciendo así las toxicidades dependientes de la dosis. Estudios preclínicos de Lu et al. han demostrado una inhibición preferencial de la proliferación de células PV CD34+ y la formación de colonias a dosis subterapéuticas de Pegasys en combinación con Nutlin-3 [33]. Pegasys aumenta la expresión de p53 a través de una actividad transcripcional mejorada a través de la vía de la quinasa Map p38 y Nutlin-3 previene la degradación de p53 a través de la interrupción de la interacción MDM2-p53 [34]. Debido al efecto diana corriente abajo común del aumento de la expresión del supresor de tumores p53 con la combinación de Pegasys y Nutlin-3, se pueden usar dosis más bajas de cada agente juntos en pacientes con PV. Por lo tanto, se anticiparía que el uso de RG7388 solo o en combinación con Pegasys mejoraría la expresión de p53 por diferentes mecanismos y presenta un enfoque novedoso para el tratamiento de PV/ET.