Estudo Aberto de Agente Único Oral RG7388 em Pacientes com Policitemia Vera e Trombocitemia Essencial

As neoplasias mieloproliferativas crônicas (MPNs) cromossoma Filadélfia negativo são um grupo de malignidades de células-tronco hematopoiéticas que incluem policitemia vera (PV), trombocitemia essencial (ET) e mielofibrose primária (PMF). PV e ET podem evoluir para mielofibrose, denominada pós PV/ET MF. ET, PV e PMF têm tendências variáveis ​​para se transformar em doença em fase blástica com um prognóstico sombrio. JAK2V617F é uma mutação de ativação pontual que resulta na atividade constitutiva da via JAK-STAT dentro das células hematopoiéticas em aproximadamente 96%, 50% e 50% dos pacientes com PV, ET e MF, respectivamente.

A policitemia Vera é caracterizada por um aumento absoluto na massa de glóbulos vermelhos. Pacientes com PV têm uma sobrevida mediana se não tratados de aproximadamente 18 meses desde o diagnóstico e tratados de aproximadamente 18 anos. Os sintomas relacionados à PV incluem dor de cabeça, fraqueza, tontura, desconforto epigástrico e prurido. Os sinais relacionados à PV incluem hipertensão, gota, dor no quadrante abdominal superior esquerdo, hematócrito elevado, leucocitose e trombocitose. As principais causas de sobrevida reduzida incluem trombose (29%), sangramento (7%), evolução para mielofibrose (3%), transformação para leucemia aguda (23%) e tumores sólidos (16%). Os pacientes com PV são estratificados quanto ao risco de trombose por idade > 60 anos e história de eventos trombóticos anteriores. A terapia para PV de baixo risco inclui aspirina em baixa dose e flebotomia terapêutica para manter o hematócrito

A Trombocitemia Essencial é caracterizada por trombocitose isolada persistente e tendência a trombose arterial e venosa. Um padrão de sintomas semelhante ao observado acima com PV também é observado em pacientes com TE. A sobrevida mediana dos pacientes com TE é semelhante à da coorte pareada por idade e sexo e, em alguns pacientes, é limitada por complicações trombóticas (22%), evolução para MF (10%) e leucemia aguda (2%) (Barbui. J Clin Oncol. 2011; 29(23):3179). A estratificação de risco para ocorrência de trombose é baseada na idade > 60 anos e/ou história de trombose. Além disso, acredita-se que os fatores de risco cardiovascular e a trombocitose persistente >1,5 x 109/L influenciem o risco trombótico, e a transformação leucêmica demonstrou estar associada a anemia, idade avançada e leucocitose. O JAK2V617F está presente em aproximadamente 50% dos casos e ajuda a estabelecer o diagnóstico de trombocitose clonal, e foi demonstrado em alguns estudos que prediz um maior risco de trombose e potencial de transformação em PV. O manejo visa reduzir o risco trombótico com o uso de aspirina em baixa dose em pacientes de baixo risco (sem fatores de risco) e terapia citorredutora em pacientes de alto risco (pelo menos um fator de risco). Hidroxiureia, anagrelida e interferon (IFN) têm sido usados ​​para manter uma contagem de plaquetas abaixo de 400 x 109/L em pacientes com história de trombose (profilaxia secundária). Atualmente, a hidroxiureia é considerada o tratamento padrão para pacientes com TE de alto risco com base nos resultados do estudo PT-1, que demonstrou superioridade da hidroxiureia sobre a anagrelida na redução do risco de trombose arterial e piora da fibrose reticulínica da medula em pacientes recebendo anagrelida (Harrison N Engl J Med . 2005;353(1):33). A hidroxiureia está associada a um risco de úlceras orais e cutâneas, erupção cutânea e mielossupressão inaceitável que às vezes pode limitar o uso em pacientes com ET/PV. Além disso, alguns pacientes são incapazes de atingir o controle adequado das contagens sanguíneas com doses abaixo de 2.000 mg/dia e isso foi denominado "resistência". É importante ressaltar que, embora exista uma preocupação teórica com o potencial leucemogênico da hidroxiureia, com base no mecanismo de ação desse agente quimioterápico, não há estudos prospectivos definitivos documentando claramente um risco aumentado de transformação leucêmica.

Mais recentemente, um interesse renovado no interferon-α para o tratamento de PV como uma abordagem terapêutica alternativa levou à avaliação do interferon-α 2a peguilado (Pegasys, Roche) em vários estudos de fase II. Pegasys tem um perfil de toxicidade melhorado em relação ao intron-a e pode ser autoadministrado pelo paciente semanalmente. Atualmente, o Pegasys está sendo avaliado em dois grandes estudos internacionais dentro do consórcio de pesquisa em distúrbios mieloproliferativos (MPD-RC). O estudo MPD-RC 111 é um estudo de fase II destinado a avaliar a resposta pelos critérios da European LeukemiaNet (ELN) em pacientes com alto risco de ET/PV que são intolerantes ou resistentes à terapia com hidroxiureia tratados com Pegasys. Além disso, pacientes com JAK2V617F documentado e trombose da veia esplâncnica também são elegíveis para este ensaio clínico. O MPD-RC 112 é um estudo de fase III para pacientes recém-diagnosticados com PV/ET de alto risco, no qual os pacientes são randomizados para Pegasys ou hidroxiureia com um desfecho primário de comparação da taxa de resposta entre os dois braços de tratamento.

O uso de intron-a (rIFN-α) e Pegasys foi extensivamente estudado em pacientes com PV e as taxas relatadas de descontinuação no primeiro ano de terapia variam de 14 a 40%. As respostas hematológicas objetivas são observadas em aproximadamente 80% dos pacientes tratados e a obtenção do estado livre de flebotomia completa em 60% dos pacientes com PV. Ensaios de Pegasys no tratamento de PV demonstraram respostas moleculares importantes de 19% e erradicação completa de JAK2V617F em 14-24% dos pacientes. Embora a remissão hematológica muitas vezes possa ser alcançada meses após o início do tratamento com rIFN-α, as respostas moleculares requerem administração de longo prazo e raramente são observadas antes da conclusão de 12 meses de terapia. Além disso, remissões moleculares sustentadas foram documentadas em pacientes que descontinuaram a terapia por até 30 meses de acompanhamento. Em uma revisão retrospectiva de 118 pacientes com NMP recebendo Pegasys em vários centros de NMP, incluiu 55 pacientes com PV com uma ORR de 87% (54% CR, 33% PR) pelos critérios ELN [21]. Nesta revisão, as toxicidades não hematológicas mais comuns foram fadiga de Grau 1-3 em 24 pacientes (20%), elevação do teste de função hepática (LFT) de Grau 1 em 7 (6%) e reação cutânea/alérgica de Grau 1-2 em 6 (5%). Os efeitos adversos que levaram à descontinuação foram principalmente não hematológicos, embora um paciente (

Embora o mecanismo biológico do IFN recombinante no tratamento da PV não seja completamente compreendido, evidências sugerem promoção da função celular imunorreguladora, inibição da angiogênese, indução da expressão gênica pró-apoptótica, alteração do microambiente da medula óssea, supressão de células progenitoras hematopoiéticas , e o aumento da ciclagem de células-tronco hematopoiéticas (HSC) foi relatado.

Nos últimos anos, os inibidores orais de pequenas moléculas de tirosina quinase de JAK2 foram testados em ensaios pré-clínicos e clínicos de pacientes com MPNs, incluindo PV/ET. Esses agentes demonstraram respostas notáveis ​​em termos de redução da esplenomegalia e correção de leucocitose, eritrocitose e trombocitose. No entanto, o acompanhamento maduro de pacientes com PV tratados com inibidores de JAK2 avaliando a redução do risco trombótico e a evolução para MF não é conhecido. Atualmente, Ruxolitinib (Jakafi) está sendo avaliado em um estudo de fase III em pacientes com PV de alto risco que são refratários/intolerantes à hidroxiureia [estudo de resposta: NCT01243944].

O supressor tumoral p53 desempenha um papel integral na regulação do ciclo celular, apoptose, reparo do DNA e senescência. Descobriu-se que 50% dos cânceres têm mutações inativadoras de p53. Embora as mutações inativadoras de p53 sejam incomuns nas fases crônicas dos MPNs, elas aumentam em frequência na fase blástica dos MPNs. A via p53 também pode ser regulada negativamente em células MPN que expressam p53 de tipo selvagem através de vias alternativas. A superexpressão da ubiquitina ligase murina duplo minuto 2 (MDM2; HDM2 em humanos) é um regulador do p53 de tipo selvagem por meio de uma variedade de mecanismos diferentes. MDM2 1) promove degradação proteossomal e 2) inibe a transcrição de p53 e 3) inibe a transativação 4) facilita a exportação do núcleo. Espera-se que a inibição de MDM2 libere a regulação negativa de p53 e, finalmente, promova a função supressora de tumor. A superexpressão de MDM2 pode ser consequência da amplificação do gene, aumento da transcrição e aumento da tradução. Foi demonstrado anteriormente que em células hematopoiéticas primárias de pacientes com PV JAK2V617F, a expressão reduzida de p53 é resultado do aumento da expressão do autoantígeno La, levando ao aumento da tradução de MDM2. Parece que JAK2V617F induz esta ribonucleoproteína e, além disso, a expressão da proteína La pode ser regulada negativamente pelo tratamento in vitro com inibidor de JAK2. Lu et al demonstraram aumento da expressão de MDM2 e redução dos níveis de p53 em células PV CD34+ JAK2V617F-positivas. A estrutura física e a interação de p53 e MDM2 são conhecidas e permitiram o desenvolvimento de inibidores de moléculas pequenas da interação MDM2-p53. Nutlin-3, um antagonista de molécula pequena de MDM2, demonstrou inibir a proliferação de células PV CD34+ através do aumento da apoptose mediada por p53. Além disso, a combinação in vitro de baixas doses de Pegasys com nutlin-3 resultou em inibição seletiva e significativa da formação de colônias de PV CD34+ positivo para JAK2V67F em comparação com a formação de colônias normais. Assim, o MDM2 parece ser um novo alvo terapêutico no PV positivo para JAK2V617F e, em última análise, pode ser mais eficaz quando usado em combinação com Pegasys.

RG7388 é um inibidor do ciclo celular de ligação a MDM2-p53 (antiproliferativo) e espera-se que seja mielossupressor em doses suficientemente altas. Achados de segurança não clínicos com RG7388 que podem ter relevância clínica potencial incluem trombocitopenia e neutropenia, bem como pancitopenia geral e efeitos nos parâmetros da função hepática.

A experiência clínica até o momento sugere uma relação de dose para RG7388 e EAs gastrointestinais com aumento da incidência de náuseas, vômitos e diarreia em doses mais altas; profilaxia gastrointestinal com antieméticos é recomendada. As citopenias, que se manifestam como trombocitopenia e neutropenia, ocorrendo em doses mais altas, parecem estar relacionadas à exposição.

Iancu-Rubin et al investigaram o efeito biológico da interrupção de p53-MDM2 induzida por RG7112 (inibidor de MDM2 de primeira geração) na megacariopoiese e na produção de plaquetas para melhor elucidar o mecanismo da trombocitopenia associada ao tratamento (ASH 2012). Células CD34+ derivadas da medula óssea expostas a RG7112 por 7 dias geraram menos células viáveis, menos colônias CFU-MK em comparação com células não tratadas. Com base nessas descobertas, parece que o RG7112 afeta a megacariopoiese por dois mecanismos potenciais: 1) prejudicando a capacidade das células CD34+ de gerar precursores MK devido ao aumento da apoptose; 2) Limitar a síntese de DNA e poliploidização durante os estágios finais do desenvolvimento de MK devido à ativação farmacológica de p53. Uma combinação desses dois efeitos pode fornecer uma explicação para a trombocitopenia observada em pacientes que receberam essa droga e sugere que o p53 desempenha um papel importante na trombocitopoiese humana normal.

O estudo NP27872 é um estudo multicêntrico, aberto, primeiro em humanos, de escalonamento de dose de fase I do agente único RG7388, um antagonista MDM2 de molécula pequena, administrado por via oral em pacientes com malignidades avançadas, exceto leucemia. O primeiro paciente recebeu RG7388 em 15 de novembro de 2011. A partir de 13 de setembro de 2012, 51 pacientes foram incluídos no estudo.

Dados farmacocinéticos avaliáveis ​​estão disponíveis para 22 pacientes no Estudo NP27872. Não houve evidência de acúmulo significativo (definido como uma proporção média da área sob a curva [AUC]τ [no dia 15 ou 5] para AUCinf [no dia 1] > 2) observada no estudo até agora, exceto por um paciente que exibiu uma meia-vida longa (t½) e, conseqüentemente, teve uma exposição acumulada ao medicamento que aumentou 5 vezes do Dia 1 ao Dia 5. Isso ocorreu possivelmente devido à oxicodona de liberação controlada concomitante, já que os opioides são conhecidos por causar retardo no esvaziamento gástrico e diminuição da motilidade intestinal. Além disso, os dados do estudo demonstram uma relação dose-exposição aproximadamente linear (concentração plasmática máxima no dia 1 [Cmax]) em RG7388 com variabilidade entre pacientes moderadamente alta sem um platô de absorção até o momento.

Os níveis séricos de citocina inibidora de macrófagos (MIC-1, uma proteína secretada que é fortemente induzida por p53 ativado) foram usados ​​para avaliar os efeitos farmacodinâmicos (PD) neste estudo de Fase I. A análise de pacientes em 100 a 800 mg/dia de RG7388 mostrou que o nível mínimo para a indução de p53 ocorre com uma dose de 100 mg/dia ou um nível plasmático correspondente de 500 ng/mL de RG7388. A análise preliminar de PK e dados de segurança mostraram que existe uma aparente relação PK/PD entre uma AUC por ciclo e o nadir plaquetário do Ciclo 1.

No corte de dados de 13 de setembro de 2012, 51 pacientes com malignidades avançadas receberam R05503781 no Estudo NP27872. Cinquenta pacientes apresentaram pelo menos 1 evento adverso (EA) e 11 pacientes apresentaram pelo menos 1 evento adverso grave (SAE).

Treze SAEs em pacientes (contagem de glóbulos brancos diminuída, contagem de plaquetas diminuída, 2 casos de contagem de neutrófilos diminuída, neutropenia febril, 5 casos de trombocitopenia, 2 casos de neutropenia e diarreia) foram considerados pelo investigador como provavelmente relacionados ao tratamento do estudo ; 4 SAEs (2 casos de neutropenia febril, infecção do trato urinário e anemia) foram considerados possivelmente relacionados; 1 SAE (infecção pulmonar) foi considerada remotamente relacionada; e os outros 6 SAEs (infecção, ciática, dor torácica não cardíaca, dispneia, fratura do punho e neutropenia) foram considerados não relacionados. Três pacientes morreram devido à progressão da doença.

Onze pacientes em todos os grupos e esquemas tiveram pelo menos 1 evento considerado uma toxicidade limitante da dose (DLT): um SAE relacionado ao tratamento de neutropenia febril de grau 3, um SAE relacionado ao tratamento de neutropenia febril de grau 4, um SAE relacionado ao tratamento de grau 4 diminuição da contagem de plaquetas, 3 casos de EAs relacionados ao tratamento de trombocitopenia de grau 4, um EA relacionado ao tratamento de trombocitopenia de grau 4, 3 casos de EAs relacionados ao tratamento de trombocitopenia de grau 4, um EA relacionado ao tratamento de neutropenia de grau 4, um SAE relacionado ao tratamento de neutropenia de Grau 4, um EA relacionado ao tratamento de diarreia de Grau 3, 2 casos de EAs relacionados ao tratamento de náusea de Grau 3 e um EA relacionado ao tratamento de vômito de Grau 3. Seis pacientes experimentaram 8 EAs que levaram à retirada do tratamento: 1 (EA de catarata de grau 3) foi considerado remotamente relacionado ao tratamento do estudo, 4 (EA de grau 4 de trombocitopenia/EAG de grau 3 de neutropenia febril, EA de grau 2 de neutropenia, 3 SAE de neutropenia febril) foram considerados possivelmente relacionados ao tratamento do estudo, e 3 (SAE de grau 4 de neutropenia, SAE de grau 4 de trombocitopenia/SAE de grau 4 de diminuição da contagem de neutrófilos) foram considerados provavelmente relacionados ao tratamento do estudo.

O RG7388 representa um ramo totalmente novo da família nutlin de antagonistas MDM2 e o segundo agente com esse mecanismo de ação patrocinado pela Roche. Assim como o composto principal (RO5045337), o RG7388 liga-se seletivamente ao sítio p53 na superfície da molécula MDM2 in vitro com alta afinidade e pode efetivamente deslocar o p53 do MDM2, levando à estabilização e acúmulo da proteína p53 e ativação da via p53 . O RG7388 é de uma série química diferente em comparação com o composto principal e se liga com maior potência e seletividade à proteína MDM2. Este composto subsequente melhorou substancialmente as propriedades farmacológicas. Modelos pré-clínicos prevêem eficácia superior de RG7388 na clínica em doses e exposições mais baixas. Em comparação com a molécula principal, menor variabilidade pode ser observada, uma vez que RG7388 não tem solubilidade dependente de pH significativa (solubilidades de fluido intestinal simuladas em jejum e alimentado são semelhantes). RG7388 a 0,3 μM tem atividade apoptótica equivalente a RO5045337 em concentração 10 vezes maior (3 μM) e a 25 mg/kg tem eficácia equivalente a RO5045337 em dose 4 vezes maior (100 mg/kg) e melhor potência quando administrado uma vez por semana .

O RG7388 apresenta potência in vitro e in vivo aprimorada contra linhagens de células tumorais e xenoenxertos, perfil de inibição de CYP aprimorado e dose eficaz humana projetada 2,5 a 20 vezes menor. Estudos pré-clínicos indicaram que tumores que expressam p53 de tipo selvagem podem responder a esta nova estratégia terapêutica que libera p53 da inibição de MDM2, e tumores com p53 de tipo selvagem e superexpressão ou amplificação de MDM2 provavelmente serão os mais sensíveis. Resultados de estudos pré-clínicos de segurança e toxicologia apóiam uma maior exploração deste composto em pacientes com câncer. Tendo em vista a necessidade médica não atendida existente em cânceres avançados que expressam a assinatura molecular acima, acredita-se que o RG7388 seja um agente promissor que pode oferecer uma nova opção terapêutica.

O uso de Pegasys em combinação com outros agentes direcionados para o tratamento de PV/ET permitiria a administração de doses mais baixas de Pegasys, reduzindo assim as toxicidades dependentes da dose. Estudos pré-clínicos de Lu et al. demonstraram inibição preferencial da proliferação de células PV CD34+ e formação de colônias em doses subterapêuticas de Pegasys em combinação com Nutlin-3 [33]. Pegasys aumenta a expressão de p53 por meio de atividade transcricional aprimorada por meio da via p38 Map quinase e Nutlin-3 evita a degradação de p53 por meio da interrupção da interação MDM2-p53 [34]. Devido ao efeito alvo comum do aumento da expressão do supressor de tumor p53 com a combinação Pegasys e Nutlin-3, doses mais baixas de cada agente podem ser usadas em conjunto em pacientes com PV. Assim, o uso de RG7388 sozinho ou em combinação com Pegasys pode aumentar a expressão de p53 por diferentes mecanismos e apresenta uma nova abordagem para o tratamento de PV/ET.