La eficacia de 20 mg de parecoxib como complemento de la ropivacaína al 0,75 % en el bloqueo del plexo braquial supraclavicular para cirugía de miembros superiores (RCT)

El bloqueo del plexo braquial (BPB, por sus siglas en inglés) ha disfrutado de una popularidad omnipresente para las cirugías de las extremidades superiores. Existen algunas técnicas comunes para el BPB y una de las más utilizadas es el BPB supraclavicular, ya que proporciona una anestesia rápida, eficiente, segura y densa para procedimientos quirúrgicos que involucran el húmero medio proximal hasta la mano distal. En la actualidad, la mayoría de las técnicas de BPB se han realizado ampliamente bajo guía ecográfica para mejorar la tasa de éxito de la BPB y disminuir sus complicaciones.

Existen varios fármacos complementarios que se pueden mezclar con agentes anestésicos locales (p. ropivacaína) para acelerar el inicio y prolongar la duración de la BPB y minimizar el riesgo de sobredosis y toxicidad asociadas a los anestésicos locales (LA). Parecoxib, un profármaco de valdecoxib, es una opción ideal para dicha combinación debido a su excelente perfil de toxicidad. Actúa inhibiendo la función de la COX-2 constitutiva, una isoforma de la ciclooxigenasa (COX), lo que resulta en la disminución de la prostaglandina H2 y síntesis de E2. En consecuencia, esto disminuye la nocicepción al reducir la excitabilidad de las neuronas sensoriales y la hiperalgesia asociada a la bradicinina.

Hasta el momento, solo hay un estudio que investiga la eficacia de parecoxib como complemento de la ropivacaína en pacientes que requieren BPB realizado por vía axilar para sus cirugías de extremidades superiores. Sin embargo, la eficacia del parecoxib adyuvante en la BPB realizada a través de un abordaje supraclavicular aún no se ha analizado por completo. Por lo tanto, este ensayo clínico intenta evaluar la eficacia del parecoxib adyuvante en el BPB supraclavicular.

Este es un ensayo clínico aleatorizado de dos grupos paralelos con control activo, doble ciego (evaluadores de participantes y resultados) en un solo centro que compara los efectos de parecoxib como complemento de la ropivacaína. Este protocolo de ensayo recibió la aprobación del Comité de Investigación de Ética Humana (HERC) de la Universidad de Ciencias de Malasia el 20 de junio de 2016 y todos los participantes habían proporcionado su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.

Luego, los participantes del estudio fueron aleatorizados en bloque utilizando un tamaño de bloque de 4 con una proporción de asignación equilibrada de 1: 1 sin ninguna estratificación de covariables. La aleatorización de bloques se realizó utilizando un diseño de bloques permutados, con los números aleatorios generados por un paquete generador de números aleatorios en Stata 9.0. Esto fue realizado por un estadístico externo independiente. Para garantizar que se evitara el sesgo de selección, la secuencia de asignación se mantuvo dentro de un archivo STATA 9.0 protegido con contraseña al que solo podía acceder el estadístico externo independiente. La secuencia de asignación del tratamiento solo se reveló después de que un participante del estudio se reclutó correctamente y posteriormente se aleatorizó para la asignación del tratamiento. Para evitar el sesgo de determinación y ejecución, los participantes del estudio y los asesores independientes (segundos funcionarios médicos) no tenían conocimiento del tipo de intervención recibida. Sin embargo, la intervención fue administrada por el investigador principal que no desconocía el tipo de intervención que recibió un participante del estudio.

Para ocultar a los participantes y evaluadores de resultados los tipos de intervención recibidos por los participantes, cada jeringa visualmente indistinguible que contenía uno de los 2 tipos de intervención fue precargada a 20 ml y etiquetada con números de código por un farmacéutico externo independiente antes de su uso. fueron enviados al quirófano (OT) para la administración de la intervención por parte del investigador principal (Vivekananda Gunasekaran).

DETALLES DE LAS INTERVENCIONES ADMINISTRADAS

La premedicación se prescribió por primera vez en la mañana de la cirugía. A su llegada al quirófano, todos los participantes del estudio se sometieron a un control anestésico estándar de parámetros clínicos relevantes (presión arterial (PA) inicial, presión de saturación de oxígeno (spO2), electrocardiografía (ECG) y frecuencia cardíaca (FC)) que se obtuvieron utilizando el electrocardiógrafo. Monitor B30 (Stimuplex D® plus 50mm, B. Braun, Melsungen, Alemania) y documentado antes del inicio de la BPB. Posteriormente, se introdujo el acceso IV usando una cánula IV de al menos 20G que se insertó en la mano seleccionada de los participantes del estudio.

La carga intravenosa (IV) de solución de lactato de Ringer (B. Braun, Melsungen, Alemania) a una dosis de 10 ml/kg antes de realizar el bloqueo. El bloqueo del plexo braquial (BPB, por sus siglas en inglés) se realizó en la esquina de bloqueo en la bahía de recuperación. Se preparó y adquirió el régimen de medicamentos y otros equipos estándar para BPB y estos incluyen:

• 5 ml de lidocaína al 2% para infiltración cutánea
• 20 mls de Ropivacaína (Naropin®, Astrazeneca) 0,75% + 20mg Parecoxib (Dynastat®, Pfizer)(1 mls) ---Grupo A
• 20mls Ropivacaína 0,75% + 1ml Salino Normal----Grupo B.
• Máquina ultrasonográfica (Mindray® Version M5, Mindray, Shenzen, China) con sonda lineal de alta frecuencia (10-15MHz)
• Aguja de bloqueo de nervio periférico aislada de 22 G de 50 a 80 mm. (Vygon, Francia)
• Solución de clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70% para la limpieza de la piel

El BPB fue implementado por un solo operador (investigador principal, Vivekananda Gunasekaran) y evaluado por un segundo oficial médico independiente a cargo que desconocía el tratamiento administrado. No se empleó estimulador de nervios periféricos durante el procedimiento. Las descripciones detalladas de las técnicas utilizadas en el BPB son las siguientes:

• El sitio del bloque se limpiará y cubrirá. La investigación estadounidense también fue preparada para el procedimiento.

• TÉCNICA BPB SUPRCLAVICULAR

  • Los sujetos se colocaron semi-recostados con la cabeza girada hacia el lado contralateral con el hombro ipsolateral ligeramente elevado con la almohada.
  • En todos los pacientes se realizó una exploración exploratoria antes del bloqueo, colocando la sonda en un plano coronal oblicuo por encima de la clavícula.
  • Luego se identificó la arteria supraclavicular hipoecoica y pulsátil, que se encontraba por encima de la primera costilla hiperecoica. Mientras se mantenía la vista de la arteria, se inclinó la sonda hasta que también se vieron simultáneamente la primera costilla y la pleura.
  • Después de la preparación de la piel y el vendaje, la sonda se colocó a continuación en la fosa supraclavicular y se administrará una infiltración subcutánea en el lado de la aguja objetivo.
  • A continuación, se insertó la aguja de lateral a medial en el eje largo del transductor (técnica en el plano).
  • Luego se inyectaron diecinueve (19) ml de ropivacaína al 0,75 % y 1 ml de 20 mg de parecoxib (Grupo I: parecoxib + ropivacaína) o 19 ml de solución salina al 0,75 % sola más 1 ml de solución salina normal (Grupo II: ropivacaína sola) en el "bolsillo de esquina". No se añadió adrenalina a ninguna solución.
  • Los 5 ml restantes se inyectaron más tarde en un punto aproximadamente al nivel de la cara superior/cefálica de la arteria subclavia, pero no más de 1 cm lateral a la arteria.

El dolor relacionado con el rendimiento del bloque se evaluó inmediatamente después de retirar la aguja pidiéndole al paciente que cuantificara verbalmente el nivel de dolor utilizando una puntuación entre 0 y 10 (0 significa sin dolor, 10 significa dolor insoportable). Los participantes del estudio se retiraron del ensayo y se administraron medicamentos de rescate si se cumplía uno de los siguientes criterios de retiro:

• El paciente desarrolló toxicidad por anestésico local (convulsiones)
• El paciente desarrolló inestabilidad hemodinámica bradicardia/hipotensión)
• Anafilaxia desarrollada por el paciente

Los procedimientos para la evaluación del bloqueo sensorial y motor son los siguientes:

• EVALUACIÓN DEL BLOQUEO SENSORIAL

  o El bloqueo sensorial se evaluó cada 5 minutos dentro de los primeros 30 minutos posteriores a la finalización de la administración del fármaco. La magnitud del bloqueo sensorial se clasifica de la siguiente manera:

• Grado 0 = respuesta sensorial normal
• Grado 1 = percepción sensorial reducida (bloqueo sensorial parcial)

• Grado 2 = sin sensación (bloqueo sensorial completo).

  • La pérdida sensorial se confirmó por la pérdida de la sensación de frío usando una botella de solución salina fría de 10 ml y la sensación de pinchazo usando una aguja 23G en todos los dermatomas del plexo braquial (Grado 2).
  • El tiempo cero se definió como el momento en el que se inyectó completamente LA.
  • El éxito del bloqueo sensorial se definió como un bloqueo sensorial completo tipo pinchazo en todos los dermatomas del plexo braquial (C5-T1).
  • El bloqueo se consideró incompleto si se necesita algún anestésico local suplementario para la anestesia completa.
  • El bloqueo se consideró fallido si el volumen deseado no proporcionaba una anestesia completa o si se requería conversión a anestesia general antes de la cirugía.
  • La anestesia general se realizó de forma rutinaria con un agente de inducción intravenoso (sedación), opioides de acción corta y relajantes musculares.

• EVALUACIÓN DEL BLOQUEO MOTOR

  o El bloqueo motor se evaluó por la capacidad del sujeto de flexionar el codo y la mano contra la gravedad. Luego se calificó de acuerdo a la siguiente escala:

• Grado 1: capacidad para flexionar o extender el antebrazo
• Grado 2: capacidad de flexionar o extender solo la muñeca y los dedos
• Grado 3: capacidad de flexionar o extender solo los dedos
• Grado 4: incapacidad para mover el antebrazo, la muñeca y los dedos

• EVALUACIONES INTRAQUIRÚRGICAS

  • Requerimiento de suplementación en bloque, infiltración de herida quirúrgica y sedación o anestesia general solicitada por el paciente
  • El éxito de la anestesia quirúrgica se definió como cirugía sin los requisitos de suplementación de bloqueo, anestesia general (administrada para bloqueo incompleto) o infiltración del sitio quirúrgico
  • La monitorización hemodinámica se realizó al inicio del estudio, después de la inyección LA, después de 15 min, 30 min, 1 hora del procedimiento de bloqueo y después de completar la cirugía

• EVALUACIÓN POSTOPERATORIA

  • La duración del bloqueo sensorial y motor se evaluó cada media hora (hasta 12 horas después de la operación), durante el período posquirúrgico.
  • La analgesia controlada por el paciente (PCA) se administró morfina o tramadol IV como analgesia de rescate.
  • Las puntuaciones de dolor se evaluaron utilizando la escala de calificación visual (VRS) (0-10) donde el dolor se evaluó cuando los pacientes estaban en reposo a las 1, 2, 4, 12 y 24 horas después de la operación.
  • También se documentó la duración de la analgesia (intervalo de tiempo desde la finalización de la administración del anestésico local hasta la primera necesidad de analgesia de rescate en forma de PCA morfina o tramadol IV) y la cantidad de morfina o tramadol consumida durante las 24 horas posoperatorias.
  • También se registró cualquier evidencia de complicaciones (p. ej., hematomas/hinchazón en el sitio del bloqueo, dolor torácico/dificultad para respirar, disestesia/debilidad muscular en la extremidad operada no relacionada con el sitio de la operación).
  • Se alertó a los cirujanos para que informaran sobre cualquier problema neurológico no relacionado con la cirugía durante las rondas clínicas antes de que los pacientes fueran dados de alta del hospital.
  • Preferencias anestésicas (una de las siguientes: 1) la BPB; 2) bloqueo bajo sedación profunda; 3) bloque bajo GA).
  • Luego se registró el bloque preferido para futuras operaciones manuales.

DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA

El tamaño de la muestra se calculó utilizando el método de análisis de potencia. El nivel de significación se fijó en 0,05, la potencia (1 - error tipo 2) en 0,80 y una tasa de abandono del 20%. Basado en la desviación estándar de 140 minutos y una diferencia media hipotética en la duración total del bloqueo sensorial de 104 minutos, el tamaño total de la muestra es de 39 sujetos por brazo de intervención.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los datos se analizaron utilizando Statistical Package for Social Science para Windows versión 23 (SPSS 23) y Stata versión 11. Los datos faltantes se trataron como Missing at Random (MAR) bajo el mecanismo de datos faltantes de Rubin. A continuación, se utilizó la imputación múltiple para abordar el problema de los datos faltantes. Los datos se resumieron de forma descriptiva utilizando la media y las desviaciones estándar (o el rango intercuartílico) para los resultados continuos o la frecuencia y el porcentaje para las variables categóricas. A continuación, se utilizó la imputación múltiple para abordar los datos faltantes. Las diferencias medias en las variables de resultado continuas (inicio y duración de los bloqueos sensoriales y motores) entre los brazos de intervención se analizaron mediante la prueba t independiente o la prueba de Mann-Whitney. Para las variables de resultado categóricas (bloqueos motores y sensoriales completos a los 30 minutos por intervención), se utilizaron pruebas de Chi-cuadrado o exacta de Fisher. Los supuestos de normalidad y homogeneidad de las varianzas se verificaron mediante histograma con gráficos normales superpuestos, diagramas de caja, Mann-Whitney (normalidad) y las pruebas de Levene (homocedasticidad de los residuos).