A eficácia de 20 mg de parecoxibe como adjuvante da ropivacaína a 0,75% no bloqueio supraclavicular do plexo braquial para cirurgia de membro superior (RCT)

O bloqueio do plexo braquial (BPB) tem desfrutado de popularidade onipresente para cirurgias do membro superior. procedimentos cirúrgicos que envolvem o meio do úmero proximal até a mão distal. Atualmente, a maioria das técnicas de BPB tem sido amplamente realizada sob orientação de ultrassom para aumentar a taxa de sucesso do BPB e diminuir suas complicações.

Existem vários fármacos adjuvantes que podem ser misturados com agentes anestésicos locais (p. ropivacaína) para acelerar o início e prolongar a duração do BPB e minimizar o risco de overdose e toxicidade associadas ao anestésico local (AL). O parecoxib, pró-fármaco do valdecoxib, é a escolha ideal para esta combinação devido ao seu excelente perfil de toxicidade. Atua inibindo a função da COX-2 constitutiva, uma isoforma da ciclooxigenase (COX), resultando na diminuição da prostaglandina H2 e Síntese de E2. Consequentemente, isso diminui a nocicepção ao reduzir a excitabilidade do neurônio sensorial e a hiperalgesia associada à bradicinina.

Até o momento, há apenas um estudo que investiga a eficácia do parecoxibe como adjuvante da ropivacaína em pacientes que necessitam de BPB por via axilar para cirurgias de membros superiores. No entanto, a eficácia do parecoxibe adjuvante no BPB realizado por via supraclavicular ainda não está totalmente escrutinada. Portanto, este ensaio clínico visa avaliar a eficácia do parecoxibe adjuvante no BPB supraclavicular.

Este é um ensaio clínico randomizado de dois grupos paralelos, centro único, controlado por ativo, duplo-cego (participantes e avaliadores de resultados) comparando os efeitos do parecoxibe como adjuvante da ropivacaína. Este protocolo de estudo recebeu a aprovação do Comitê de Pesquisa em Ética Humana (HERC) da University of Science Malaysia em 20 de junho de 2016 e todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito para a participação no estudo.

Os participantes do estudo foram então randomizados em bloco usando um tamanho de bloco de 4 com uma proporção de alocação balanceada de 1:1 sem qualquer estratificação de covariável. A randomização dos blocos foi realizada usando design de blocos permutados, com os números aleatórios gerados por um pacote gerador de números aleatórios no Stata 9.0. Isso foi realizado por um estatístico terceirizado independente. Para garantir que o viés de seleção fosse evitado, a sequência de alocação foi mantida dentro de um arquivo STATA 9.0 protegido por senha, acessível apenas ao estatístico terceirizado independente. A sequência da distribuição do tratamento só foi revelada depois que um participante do estudo foi devidamente recrutado e subsequentemente randomizado para a distribuição do tratamento. Para evitar viés de apuração e desempenho, os participantes do estudo e os avaliadores independentes (2º médico oficial) foram protegidos do conhecimento do tipo de intervenção recebida. No entanto, a intervenção foi administrada pelo investigador principal, que não estava cego para o tipo de intervenção recebida por um participante do estudo.

Para mascarar os participantes e avaliadores de resultados para os tipos de intervenção recebidos pelos participantes, cada seringa visualmente indistinguível contendo um dos 2 tipos de intervenção foi pré-preenchida para 20 ml e rotulada com números de código por um farmacêutico terceirizado independente antes de serem foram encaminhados ao centro cirúrgico (TO) para administração da intervenção pelo investigador principal (Vivekananda Gunasekaran).

DETALHES DAS INTERVENÇÕES ADMINISTRADAS

A pré-medicação foi prescrita pela primeira vez na manhã da cirurgia. Na chegada ao TO, todos os participantes do estudo foram submetidos a monitoramento padrão da anestesia para parâmetros clínicos relevantes (pressão arterial basal (PA), pressão de saturação de oxigênio (spO2), eletrocardiograma (ECG) e frequência cardíaca (FC)) que foram obtidos usando o aparelho elétrico Monitor B30 (Stimuplex D® plus 50mm, B. Braun, Melsungen, Alemanha) e documentado antes do início do BPB. Posteriormente, o acesso IV foi introduzido usando pelo menos uma cânula IV de 20G que foi inserida na mão selecionada dos participantes do estudo.

Carga intravenosa (IV) de solução de Ringer Lactato (B. Braun, Melsungen, Alemanha) na dose de 10 ml/kg antes de realizar o bloqueio. O bloqueio do plexo braquial (BPB) foi realizado no canto do bloco na baia de recuperação. O regime de medicamentos e outros equipamentos padrão para BPB foram preparados e adquiridos e incluem:

• 5 mls de lidocaína 2% para infiltração cutânea
• 20 ml de Ropivacaína (Naropin®, Astrazeneca) 0,75% + 20mg Parecoxib (Dynastat®, Pfizer)(1 ml) ---Grupo A
• 20mls Ropivacaína 0,75% + 1ml Soro fisiológico ----Grupo B.
• Aparelho ultrassonográfico (Mindray® Versão M5, Mindray, Shenzen, China) com sonda linear de alta frequência (10-15MHz)
• Agulha de bloqueio de nervo periférico isolada 22 G de 50 a 80 mm. (Vygon, França)
• Clorexidina 2% em solução de álcool isopropílico 70% para limpeza de pele

O BPB foi implementado por um único operador (investigador principal, Vivekananda Gunasekaran) e avaliado por um segundo oficial médico responsável independente que desconhecia o tratamento administrado. Nenhum estimulador de nervo periférico foi empregado durante o procedimento. As descrições detalhadas das técnicas utilizadas no BPB são as seguintes:

• O local do bloco será limpo e coberto. A investigação dos EUA também foi coberta para o procedimento.

• TÉCNICA DE BPB SUPRCLAVICULAR

  • Os indivíduos foram posicionados semi-reclinados com a cabeça voltada para o lado contralateral com o ombro ipsilateral levemente elevado com o travesseiro.
  • Uma varredura exploratória foi realizada em todos os pacientes antes do bloqueio, posicionando a sonda em um plano coronal oblíquo acima da clavícula.
  • Foi então identificada a artéria supraclavicular hipoecóica e pulsátil, que se encontrava acima da primeira costela hiperecóica. Mantendo a visão da artéria, a sonda foi angulada até que a primeira costela e a pleura também fossem vistas simultaneamente.
  • Após a preparação da pele e cobertura, a sonda foi colocada na fossa supraclavicular e a infiltração subcutânea será aplicada no lado alvo da agulha
  • A agulha foi então inserida de lateral para medial no longo eixo do transdutor (técnica no plano).
  • Dezenove (19) ml de ropivacaína a 0,75% e 1 ml de parecoxibe 20 mg (Grupo I: parecoxibe + ropivacaína) ou 19 ml de 0,75% isoladamente mais 1 ml de solução salina normal (Grupo II: ropivacaína isolada) foram então injetados no "bolso de canto". Adrenalina não foi adicionada a nenhuma solução.
  • Os 5 ml restantes foram posteriormente injetados em um ponto aproximadamente nivelado com o aspecto superior/cefálico da artéria subclávia, mas não mais do que 1 cm lateral à artéria

A dor relacionada ao desempenho do bloqueio foi então avaliada imediatamente após a remoção da agulha, pedindo ao paciente que quantificasse verbalmente o nível de dor usando uma pontuação entre 0 a 10 (0 significando nenhuma dor, 10 significando dor excruciante). Os participantes do estudo foram retirados do estudo e medicamentos de resgate foram administrados se um dos seguintes critérios de retirada ocorresse:

• O paciente desenvolveu toxicidade anestésica local (convulsão)
• O paciente desenvolveu instabilidade hemodinâmica, bradicardia/hipotensão)
• Paciente desenvolveu anafilaxia

Os procedimentos para a avaliação do bloqueio sensitivo e motor são os seguintes:

• AVALIAÇÃO DO BLOQUEIO SENSORIAL

  o O bloqueio sensorial foi avaliado a cada 5 minutos nos primeiros 30 minutos após a conclusão da administração do medicamento. A magnitude do bloqueio sensorial é graduada da seguinte forma:

• Grau 0 = resposta sensorial normal
• Grau 1 = percepção sensorial reduzida (bloqueio sensorial parcial)

• Grau 2 = sem sensação (bloqueio sensorial completo).

  • A perda sensorial foi confirmada pela perda da sensação de frio com frasco de soro fisiológico gelado de 10 ml e sensação de alfinetada com agulha 23G em todos os dermátomos do plexo braquial (Grau 2).
  • O tempo zero foi definido como o tempo em que o AL foi totalmente injetado.
  • O sucesso do bloqueio sensorial foi definido como bloqueio sensorial completo por picada de alfinete em todos os dermátomos do plexo braquial (C5-T1).
  • O bloqueio foi considerado incompleto se algum anestésico local suplementar for necessário para uma anestesia completa.
  • O bloqueio foi considerado falhado se o volume desejado não forneceu anestesia completa ou a conversão para anestesia geral foi necessária antes da cirurgia.
  • A anestesia geral foi realizada rotineiramente com agente de indução intravenosa (sedação), opioides de ação curta e relaxante muscular

• AVALIAÇÃO DO BLOCO DO MOTOR

  o O bloqueio motor foi avaliado pela capacidade do sujeito de flexionar o cotovelo e a mão contra a gravidade. Este foi então classificado de acordo com a seguinte escala:

• Grau 1: capacidade de flexionar ou estender o antebraço
• Grau 2: capacidade de flexionar ou estender apenas o punho e os dedos
• Grau 3: capacidade de flexionar ou estender apenas os dedos
• Grau 4: incapacidade de mover o antebraço, punho e dedos

• AVALIAÇÕES INTRACIRÚRGICAS

  • Exigência de suplementação de bloqueio, infiltração da ferida cirúrgica e sedação solicitada pelo paciente ou anestesia geral
  • O sucesso da anestesia cirúrgica foi definido como cirurgia sem os requisitos de suplementação de bloqueio, anestesia geral (administrada para bloqueio incompleto) ou infiltração do local cirúrgico
  • O monitoramento hemodinâmico foi realizado no início do estudo, após a injeção de AL, após 15 min, 30 min, 1 hora do procedimento de bloqueio e após a conclusão da cirurgia

• AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

  • A duração dos bloqueios sensitivo e motor foi avaliada a cada meia hora (até 12 horas de pós-operatório), durante o pós-operatório.
  • Analgesia controlada pelo paciente (PCA) morfina ou tramadol IV foi administrado como analgesia de resgate.
  • Os escores de dor foram avaliados usando a escala de classificação visual (VRS) (0-10), onde a dor foi avaliada quando os pacientes estavam em repouso em 1, 2, 4, 12, 24 horas de pós-operatório.
  • A duração da analgesia (intervalo de tempo desde o término da administração do anestésico local até a primeira necessidade de analgesia de resgate na forma de PCA morfina ou tramadol IV) e a quantidade de morfina ou tramadol consumida durante as 24 horas pós-operatórias também foram documentadas.
  • Qualquer evidência de complicações (por exemplo, hematomas/inchaço no local do bloqueio, dor no peito/dificuldade respiratória, disestesia/fraqueza muscular na extremidade operada não relacionada ao local da operação) também foi registrada.
  • Os cirurgiões foram alertados para relatar quaisquer problemas neurológicos não relacionados à cirurgia durante as rodadas clínicas antes que os pacientes recebessem alta do hospital.
  • Preferências anestésicas (uma das seguintes: 1) BPB; 2) bloqueio sob sedação profunda; 3) bloquear em GA).
  • O bloco preferido para futuras operações manuais foi então registrado.

DETERMINAÇÃO DO TAMANHO DA AMOSTRA

O tamanho da amostra foi calculado usando o método de análise de poder. O nível de significância foi fixado em 0,05, poder (1 - erro tipo 2) em 0,80 e taxa de abandono de 20%. Com base no desvio padrão de 140 minutos e uma diferença média hipotética na duração total do bloqueio sensorial de 104 minutos, o tamanho total da amostra é de 39 indivíduos por braço de intervenção.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram analisados ​​usando Statistical Package for Social Science for Windows versão 23 (SPSS 23) e Stata versão 11. Os dados ausentes foram tratados como Missing at Random (MAR) sob o mecanismo de dados ausentes de Rubin. A imputação múltipla foi então usada para resolver o problema de dados perdidos. Os dados foram resumidos descritivamente usando média e desvio padrão (ou intervalo interquartílico) para desfechos contínuos ou frequência e porcentagem para variáveis ​​categóricas. A imputação múltipla foi então usada para resolver os dados ausentes. As diferenças médias nas variáveis ​​de resultados contínuos (início e duração dos bloqueios sensoriais e motores) entre os braços de intervenção foram analisadas usando o teste t independente ou o teste de Mann-Whitney. Para variáveis ​​de desfecho categóricas (bloqueios motores e sensoriais completos em 30 minutos por intervenção), foram utilizados os testes qui-quadrado ou exato de Fisher. Os pressupostos de normalidade e homogeneidade das variâncias foram verificados por meio de histograma com plots normais sobrepostos, box plots, testes de Mann-Whitney (normalidade) e de Levene (homocedasticidade dos resíduos).