Efectividad de Vonoprazan vs Omeprazol como terapia empírica para pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) sin características de alarma

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define globalmente como una afección que se desarrolla cuando el reflujo del contenido del estómago provoca síntomas molestos y/o complicaciones. La Guía de Práctica Clínica de Filipinas sobre el Diagnóstico y el Tratamiento de la ERGE se define como una condición que resulta del reflujo recurrente de contenido gástrico hacia el esófago y las estructuras adyacentes que causa síntomas molestos y/o lesión tisular. Es un trastorno comúnmente encontrado en las clínicas y en la práctica diaria. Un diagnóstico clínico de ERGE es aceptable con síntomas típicos de regurgitación ácida y/o acidez estomacal. Las pautas filipinas establecen que la terapia empírica se puede iniciar en pacientes con ERGE sin funciones de alarma y no requiere más exámenes de laboratorio o estudios. La guía recomienda una dosis estándar de inhibidor de la bomba de protones (IBP) una vez al día durante 8 semanas como piedra angular del tratamiento.

La terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) se ha utilizado como tratamiento de primera línea para los síntomas de reflujo durante más de una década. A pesar de que se ha demostrado que es muy eficaz para los síntomas del reflujo, todavía quedan problemas por resolver. Un estudio local realizado por Lontok et al en 2013 evaluó la respuesta de los pacientes con ERGE a 20 mg de rabeprazol una vez al día utilizando una escala de frecuencia de síntomas de ERGE validada localmente (FSSG) en un entorno de atención primaria. Su estudio mostró que una terapia de rabeprazol de 4 semanas dio como resultado una resolución completa de los síntomas individuales que oscilaban entre el 81,9 y el 90,3 %, con solo el 57,3 % de todos los sujetos completamente asintomáticos al final del tratamiento. Los inhibidores de la bomba de protones también tienen problemas no resueltos que necesitan mejoras. Los PPI generalmente tardan 5 días en alcanzar su efecto máximo. Debido a su inicio de acción lento, un número significativo de pacientes no sienten el alivio suficiente después de la primera dosis de IBP. Aproximadamente la mitad de los pacientes todavía tienen síntomas después de 3 días de tratamiento. Los IBP están influenciados por el polimorfismo 2C19 del citocromo P450 (CYP), y los metabolizadores rápidos tienen el pH intragástrico más bajo en comparación con los metabolizadores lentos. Los PPI tampoco son lo suficientemente efectivos para controlar los síntomas de acidez estomacal nocturna porque con frecuencia se observa una recuperación nocturna del ácido gástrico, lo que provoca pérdida de sueño y reducciones relacionadas con la salud en la calidad de vida.

Recientemente, se desarrolló un nuevo fármaco que promete mejores propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas. Su uso ha sido principalmente en Japón durante los últimos 2 años. Vonoprazan es un nuevo bloqueador de ácido competitivo con potasio (P-CAB) que se une e inhibe la H-K ATPasa, el paso final en la secreción de ácido de las células parietales del estómago. Puede inhibir la bomba de protones en ambientes ácidos y neutros con alta afinidad. El fármaco se retiene durante mucho tiempo dentro de las células parietales y puede inhibir la H-K ATPasa que se activa mediante una mayor estimulación de la secreción de ácido. Vonoprazan ofrece la ventaja de que no es necesario tomarlo antes de las comidas, en comparación con los IBP convencionales en los que se requiere 30 minutos antes de una comida, y no se ve afectado por el polimorfismo CYP2C19. Vonoprazan también se absorbe de manera efectiva y se acumula rápidamente en las células parietales, por lo tanto, la inhibición del ácido es más pronunciada después de la primera dosis de vonoprazan, en comparación con los IBP convencionales, en los que el efecto máximo suele tardar de 3 a 5 días. Por lo tanto, Vonoprazan es un bloqueador de ácido más fuerte que tiene efectos rápidos, estables y duraderos. Según el conocimiento del autor, solo se han realizado 2 ensayos controlados aleatorios a gran escala con vonoprazan, ambos estudios se realizaron en Japón y se enfocan solo en pacientes con esofagitis erosiva. Vonoprazan ha demostrado ser eficaz y no inferior a lansoprazol para curar la esofagitis erosiva, así como la esofagitis erosiva resistente a los IBP, con tasas de curación más pronunciadas para la esofagitis erosiva de grado C y D. Otros estudios sobre el uso de vonoprazan para la ERGE se han realizado solo en Japón y se componen de ensayos abiertos retrospectivos pequeños y de no inferioridad.

Cuando vonoprazan se usa para la supresión de ácido a corto plazo, no hay efectos secundarios problemáticos. Los eventos adversos emergentes del tratamiento, independientemente de la relación causal con la medicación del estudio, son nasofaringitis, diarrea, estreñimiento, infección de las vías respiratorias superiores, caídas, gastroenteritis y eccema. La mayoría de estos eventos adversos emergentes del tratamiento se clasificaron como de intensidad leve. Se están realizando estudios en Japón para evaluar la seguridad y eficacia a largo plazo de vonoprazan

. La Guía de práctica clínica de Filipinas para la ERGE recomienda un cuestionario estandarizado validado localmente para evaluar la respuesta al tratamiento de la ERGE. Los cuestionarios de uso común en Filipinas son la Escala de frecuencia para la gravedad de la ERGE (FSSG) y el Cuestionario de enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERDQ); ambos se han sometido a estudios de validación locales. Se ha demostrado que la FSSG se correlaciona con la gravedad endoscópica de la ERGE y evalúa la respuesta a la terapia con inhibidores de la bomba de protones.2 La FSSG consta de 12 preguntas en las que los pacientes calificarían los síntomas individuales como nunca (0 % de las veces), ocasionalmente (alrededor del 30 % de las veces), a veces (50 %), a menudo (70 %) o siempre (100 %). La ERGE se diagnostica si la puntuación es superior a 8, con una sensibilidad del 62 %, una especificidad del 59 % y una precisión del 60 % para el diagnóstico endoscópico de esofagitis.

Vonoprazan se introdujo recientemente en el mercado filipino recientemente. Queda por determinar si este medicamento puede o no reemplazar a los IBP convencionales como terapia de primera línea. Este estudio tiene como objetivo determinar si vonoprazan es superior a omeprazol en el tratamiento de pacientes adultos con ERGE que no han recibido tratamiento previo. Los datos de este estudio ayudarán a formular políticas y recomendaciones sobre el tratamiento de la ERGE, así como a formular nuevas estrategias de tratamiento para pacientes con ERGE.