Comparación del bloqueo del plano erector de la columna (ESP) y del plano transverso del abdomen (TAP) en la hernia inguinal (TAPESP)

En la era reciente de mayor conciencia sobre los riesgos y complicaciones del tratamiento con opiáceos, el manejo del dolor después de intervenciones quirúrgicas comunes mediante anestesia regional es de renovado interés tanto por razones clínicas como logísticas, ya que se sabe que un buen manejo del dolor reduce las complicaciones y coste asociado a la cirugía.

Las técnicas de anestesia regional y local después de la cirugía de hernia inguinal han sido el tema de múltiples estudios, comparando varios métodos infiltrativos, incluida la infiltración de la herida, la infiltración del sitio del puerto, el bloqueo de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, el bloqueo paravertebral y del plano transverso del abdomen (TAP) y la analgesia epidural. La mayoría de los métodos investigan el tratamiento del dolor en el marco de la cirugía abierta. La evolución progresiva hacia los métodos laparoscópicos y asistidos por robot modifica los mecanismos del dolor quirúrgico y, con ello, la racionalidad de la elección de la técnica analgésica adoptada. El plano del transverso del abdomen (TAP) se ha convertido en una técnica ampliamente utilizada y se ha demostrado que se asocia a un leve efecto ahorrador de opioides, pero con resultados inconsistentes.

El bloqueo del plano erector de la columna es una técnica prometedora, recientemente descrita y utilizada especialmente en cirugía torácica. Múltiples informes de casos y estudios en pediatría informan que también es un método seguro y eficaz para la cirugía abdominal, pero hasta la fecha no se han publicado ensayos prospectivos aleatorizados en la población adulta, en particular con respecto a la reparación de hernia laparoscópica o robótica. Por lo tanto, se necesita una comparación prospectiva entre las dos técnicas en este contexto específico.

Hipótesis y objetivo principal:

Los investigadores plantean la hipótesis de la superioridad del bloqueo ESP sobre el bloqueo TAP con respecto al control del dolor posoperatorio después de la cirugía abdominal, lo que lleva a una reducción en el consumo de analgésicos de reserva.

Nuestro objetivo es comparar los resultados clínicos y la seguridad del bloqueo ESP versus el bloqueo TAP en pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal TAPP asistida por robot.

Criterios de valoración primarios y secundarios:

Variable principal:

• La puntuación VAS más alta informada entre el final de la sedación y 6 horas después de la cirugía o el alta del paciente, lo que ocurra primero Criterios de valoración secundarios
• Tiempo para el primer analgésico de rescate
• Dosis total de opioides de rescate (equivalentes de morfina) en las primeras 24 horas después de la cirugía
• Tiempo de la primera caminata después de la cirugía
• Necesidad de medicamentos contra las náuseas (dosis, dosis y puntos de tiempo)
• Episodios de vómitos
• Episodios de retención urinaria
• Satisfacción del paciente (medida en el cuestionario LPPS validado para la satisfacción de los pacientes perioperatorios)
• Duración de la estancia hospitalaria

Diseño del estudio Este es un ensayo de superioridad controlado, prospectivo, aleatorizado, cegado con placebo, de un solo centro en 2 brazos paralelos que compara la eficacia y la seguridad del bloqueo ESP y el bloqueo TAP en pacientes sometidos a reparación electiva de hernia inguinal asistida por robot.

El seguimiento consistirá en el período de hospitalización más una consulta telefónica a las 24 horas de la hospitalización.

Métodos para minimizar el sesgo:

Aleatorización: los pacientes serán asignados al azar en una proporción de 1:1 mediante una secuencia de números aleatorios generada por computadora a través del sistema de software RedCap.

Procedimientos de cegamiento

Según el brazo de aleatorización, los pacientes recibirán:

• Bloqueo ESP simulado guiado por ecografía + bloqueo TAP guiado por ecografía antes de la reparación laparoscópica de hernia
• Bloqueo ESP guiado por US + simulacro Bloqueo TAP guiado por US antes de la reparación laparoscópica de la hernia La asignación se realizará inmediatamente antes de la intervención mediante el acceso a la asignación centralizada en tiempo real a través de un programa informático.

El personal que no esté directamente relacionado con la atención del paciente preparará una solución salina y una solución de ropivacaína que se asignarán respectivamente al bloque ESP o TAP de acuerdo con la aleatorización.

Esto permitirá el cegamiento de pacientes, proveedores de atención y recolectores de datos. El análisis se realizará sobre datos de asignación oculta, lo que permitirá un análisis cegado.

Se permitirá el desenmascaramiento si al hacerlo se puede evitar o tratar el daño a uno o más pacientes. Después de la información de uno de los investigadores principales, la asignación específica de pacientes se recuperará del programa de aleatorización.

Otros métodos para minimizar el sesgo

Los puntajes de dolor se medirán a las 1, 3, 6, 12 y 24 horas después de la extubación y en el momento de la administración de los analgésicos de reserva.

La administración de analgésicos de reserva seguirá un protocolo interno estandarizado.

Para este estudio se utilizarán cuestionarios validados para evaluar los resultados funcionales tras la cirugía de hernia:

• dolor: Escala Visual Analógica (EVA)
• clasificación de las complicaciones quirúrgicas: clasificación de Clavien Dindo
• comorbilidades: puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA)
• Cuestionario LPPS validado para la satisfacción de los pacientes perioperatorios [21]
• Clasificación EHS de hernia inguinal