Cómo tratar mejor las lesiones del ligamento cruzado anterior

A pesar de años de investigación sobre el tratamiento de las lesiones del LCA, sigue sin estar claro quién debe someterse a una cirugía reconstructiva y quién no.

Nuestro proyecto tiene como objetivo proporcionar respuestas definitivas a estas importantes preguntas clínicas que afectan a más de 4000 pacientes cada año en Noruega. Proporcionaremos esta información mediante la realización de un gran ensayo comparativo de efectividad de los tratamientos estándar para la deficiencia de LCA. Este ECA aprovecha la infraestructura del Registro Nacional Noruego de Ligamentos de la Rodilla (NNKLR), que incluye únicamente desgarros del LCA tratados sin cirugía y tiene una cobertura casi completa de reconstrucciones quirúrgicas. Nuestro diseño multicéntrico de registro-RCT reduce considerablemente los costes y nos permite incluir más rápidamente a muchos más pacientes. En consecuencia, el diseño y el tamaño del estudio darán a los resultados una excelente validez externa.

¿Cirugía o no? Se calcula que el 50 % de los pacientes con un desgarro del LCA se tratan quirúrgicamente con una reconstrucción.[1, 2] La mayoría de los pacientes son jóvenes y activos.[3] El consenso general en Escandinavia es que los pacientes que logran recuperar una función aceptable de la rodilla solo después de la rehabilitación activa no deben someterse inicialmente a cirugía. Este algoritmo de tratamiento está respaldado principalmente por un solo ensayo controlado aleatorizado de alta calidad.[4, 5] Los estudios prospectivos informaron que la recuperación funcional, el resultado a largo plazo del paciente y el signo radiográfico de la osteoartritis son similares entre los pacientes tratados quirúrgicamente o no quirúrgicamente.[6-8] Sin embargo, no se puede llegar a una conclusión sobre la causa y el efecto debido a los diseños del estudio. Una revisión Cochrane reciente concluyó que existe evidencia de baja calidad de que no hubo diferencia entre el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, y faltan estudios con alta validez externa.[9] En el debate sobre la cirugía temprana o no, los promotores de la cirugía temprana a menudo destacan el riesgo de una lesión meniscal y condral posterior en una rodilla inestable. Sin embargo, los estudios que respaldan este argumento informan sobre la correlación entre el momento de la cirugía y las lesiones concomitantes de menisco y cartílago en lugar de si el tratamiento inicial elegido fue quirúrgico o no quirúrgico.[10] Esto introduce un sesgo de selección ya que los pacientes que se someten a una cirugía tardía pueden no ser representativos de todos los pacientes tratados sin cirugía. Los resultados de una revisión sistemática sobre este tema realizada por los autores del grupo del proyecto destacan que la estimación incierta de nuevos desgarros de menisco después de una lesión del LCA no debe guiar la práctica clínica para todos los pacientes.[11] Aunque la estabilidad articular a menudo se logra con la cirugía, la tasa de retorno al nivel de actividad previo a la lesión después de la cirugía es inferior al 50 % y no se han mostrado resultados consistentes en la reducción del riesgo de osteoartritis posterior.[12] Es cierto que el riesgo de complicaciones graves después de la reconstrucción del LCA es en general bajo, sin embargo, sigue siendo potencialmente devastador para la función de la rodilla.[13, 14]

Acerca del Registro Nacional de Ligamentos de la Rodilla de Noruega

El NNKLR se estableció en 2004 como el primer registro nacional de ligamentos cruzados del mundo[15]. El NNKLR evalúa el resultado en función de la puntuación de resultado de lesión de rodilla y osteoartritis (KOOS), que es la medida de resultado informada por el paciente (PROM) validada como estándar de oro [16] y mediante el registro de cirugías de revisión u otras cirugías en la rodilla índice. Desde 2004, las reconstrucciones de ligamentos cruzados realizadas en Noruega se han notificado al registro con el registro posterior de cirugías de revisión y con entrada de RPM a los 2, 5 y 10 años después de la operación. Un poco menos de 3000 pacientes se incluyen anualmente en el registro. Esto ha proporcionado un recurso único para la investigación y la evaluación de la calidad, detectando procedimientos quirúrgicos inferiores y brindando información pronóstica para guiar la práctica.[17] Los registros han tenido dos debilidades importantes que limitan el impacto general de la investigación:

1. No se han incluido las lesiones no tratadas quirúrgicamente. Este sesgo de selección sesga gravemente la base de pruebas para las pautas de tratamiento.[17, 18,19] La NNKLR ha puesto a prueba recientemente un proyecto que intenta reparar esta debilidad.[20] La licencia para NNKLR emitida por la Inspección de Datos de Noruega se modificó para permitir la inclusión del paciente en el momento de la lesión del LCA, lo que permite el seguimiento dentro del registro de los pacientes que no se someten a cirugía.
2. El diseño es fundamentalmente el de una cohorte prospectiva. Esto no permite a los investigadores sacar conclusiones firmes sobre las diferencias en los resultados entre los tratamientos. Esta gran debilidad de todos los registros ACL nacionales se debe al sesgo inherente de ser principalmente de observación.

Register-RCT El clásico RCT corrige el sesgo de confusión al asignar aleatoriamente a los pacientes a cada tratamiento, lo que garantiza una distribución equitativa de las características medidas y, lo que es más importante, de las no medidas. Sin embargo, los ECA a menudo tienen criterios estrictos de inclusión y exclusión que conducen a una menor generalización a la población general. Uno puede preguntarse qué tan buenos son los ECA si pueden responder preguntas sobre solo una pequeña fracción de la población.[21] A menudo son costosos y consumen mucho tiempo, lo que limita la cantidad posible de pacientes incluidos. Recientemente, como respuesta a estas limitaciones, se ha propuesto la implementación de la aleatorización en registros, y se la denominó "RCT basado en registros" (R-RCT).[22] La promesa de este enfoque ha sido destacada en revistas de alto nivel como la "próxima tecnología disruptiva en la investigación clínica".[21] En pocas palabras, los pacientes se incluyen en un registro de calidad y el tratamiento es aleatorio. Los datos de resultados se recopilan automáticamente a través del registro, lo que reduce los costos y simplifica el seguimiento. El análisis de los datos del registro posterior puede concluir sobre estimaciones del efecto entre tratamientos con el mismo nivel de evidencia que los de los ECA regulares, solo que con una mayor validez externa. La viabilidad de los R-RCT se ha demostrado principalmente en ensayos relacionados con intervenciones en cardiología y solo recientemente se ha utilizado en cirugía traumatológica ortopédica [23-25].

Los problemas de reclutamiento se destacaron como un desafío en un ECA anterior sobre el tratamiento del LCA.[26] El R-RCT media en esto al facilitar la colaboración multicéntrica para garantizar la rápida inclusión de pacientes en los ensayos propuestos.

Hipótesis, propósitos y objetivos El propósito general de este proyecto es evaluar el efecto del tratamiento quirúrgico y el tratamiento no quirúrgico de pacientes con un desgarro completo del ligamento cruzado anterior según lo evaluado con el KOOS, que es el resultado informado por el paciente estándar de oro comúnmente aceptado. medida para las lesiones de rodilla [16].

Objetivos primarios Investigar el resultado del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de la lesión del LCA a través de un ECA multicéntrico basado en registros con recopilación de resultados de criterios de valoración primarios realizados únicamente por el NNKLR

Metodología del proyecto La NNKLR sigue a los pacientes hasta los 10 años y este es el tiempo mínimo que el proyecto seguirá a los pacientes incluidos. Incluimos en el consentimiento la posibilidad de contactar a todos los pacientes después del seguimiento regular por parte de la NNKLR, ya que planeamos hacer un seguimiento de los pacientes hasta 20 años después de la lesión y también incluimos en el consentimiento la posibilidad de vincularnos, por ejemplo, con el noruego. Registro de Artroplastias.

Organización del proyecto, selección de métodos y análisis Todos los centros participantes ya atienden a pacientes con lesiones de ligamentos cruzados y cuentan con todo el equipamiento necesario para ello. La recopilación de datos en el momento de la inclusión se realizará únicamente a través de un sistema seguro basado en la web (Medisinsk Registreringssystem (MRS) - Helse Midt-Norge IT). Durante la planificación y ejecución del ensayo, el grupo de investigación trabajará en estrecha colaboración con la NNKLR.

Métodos El NNKLR es un registro nacional de calidad. La notificación de los pacientes tratados quirúrgicamente al registro es obligatoria para el cirujano. El cirujano informa los datos específicos del paciente y los detalles quirúrgicos en un formulario en papel oa través de una interfaz web segura en el momento de la inclusión. La información sobre los implantes utilizados en la cirugía se registra con etiquetas proporcionadas por los fabricantes que se adjuntan en el formulario en papel y escaneando los códigos de barras que brindan la misma información cuando se informa electrónicamente. En el momento de la inclusión, se recopilan datos específicos de pacientes idénticos para los pacientes tratados de forma no quirúrgica. La interfaz basada en la web es mantenida por el Sistema de Registro Médico en el departamento de TI de la Autoridad Regional de Salud de Noruega Central. El NNKLR será la principal fuente de recopilación de resultados en los ensayos planificados. El paciente informa las RPM en el momento de la inclusión y en el seguimiento a los 2, 5 y 10 años, ya sea a través de un formulario en papel o de forma electrónica. El cirujano debe informar al registro el seguimiento clínico con reconstrucciones primarias o de revisión del LCA posteriores u otra cirugía de rodilla en la rodilla índice o contralateral.

Diseño del estudio El diseño del estudio es un ECA multicéntrico basado en registros. La rehabilitación estructurada será idéntica en ambos grupos y seguirá pautas estandarizadas orientadas a objetivos.[27, 28] Estrategia de aleatorización: la aleatorización se realizará cuando los pacientes se incluyan en la primera visita a través del módulo de aleatorización incorporado NNKLR desarrollado e implementado en este proyecto. Utilizaremos la aleatorización centralizada estratificada por centros participantes[29, 30] El ocultamiento de la asignación se garantizará al solicitar el registro en el NNKLR y el R-RCT antes de que se revele la asignación.

Cálculo del tamaño de la muestra: El cálculo del tamaño de la muestra se basará en una desviación estándar de 20 para KOOS Quality of Life, una potencia estadística del 90 % para detectar una diferencia clínicamente relevante mínima de 10 entre los grupos de tratamiento, un nivel alfa de 0,05 y teniendo en cuenta una tasa de abandono del 20 %.[5] En el ECA de tratamiento no quirúrgico versus quirúrgico sin estratificación por edad y nivel de actividad, esto requerirá al menos 230 pacientes. Permitir el análisis de subgrupos sobre los niveles de actividad basados ​​en las mejores estimaciones aumentará el tamaño de la muestra a aproximadamente 328 pacientes.

Análisis estadísticos: Todos los sujetos aleatorizados se incluirán en el análisis. La investigación del criterio principal de valoración se realizará mediante el análisis de covarianza para los diferentes grupos de tratamiento, estratificados por sitio y ajustados y no ajustados para las puntuaciones KOOS iniciales.[31] Se realizarán análisis tanto por intención de tratar como tratados. Se supondrá la ausencia de una diferencia clínicamente relevante si el intervalo de confianza de la diferencia incluye diferencias de menos de 10 unidades entre grupos. Los criterios de valoración secundarios se analizarán mediante análisis de covarianza (KOOS) y pruebas de chi-cuadrado (retorno al nivel de actividad previo a la lesión). Los datos adicionales recopilados fuera de NNKLR son imágenes clínicas (MRI/rayos X) tomadas en el curso del tratamiento. El uso de recursos (economía de la salud) se analizará a través de la vinculación con otros registros (p. NPR, IPLOS, Reseptregister) como se indica en el consentimiento y, si es necesario, complementado con datos del registro electrónico del paciente.

Financiamiento El proyecto está totalmente financiado a través del Programa para klinisk behandlingsforskning (KLINBEFORSK) con una subvención para el período de 2020 a 2024. No hay intereses financieros involucrados ni para los investigadores ni para los pacientes en este ECA.

Participación del usuario Nos hemos asociado con un usuario designado.

Consideraciones éticas y manejo de datos Todos los participantes deben dar su consentimiento informado por escrito para ser incluidos tanto en el NNKLR como en el RCT basado en registros. El NNKLR tiene una licencia permanente de la Autoridad Noruega de Protección de Datos ref.nr. 16/01130-3/CDG que cubre a los pacientes tratados quirúrgicamente y no tratados quirúrgicamente incluidos en el registro. El protocolo para el ECA basado en registros y el consentimiento aprobado por el usuario han sido revisados ​​y aprobados por los Comités Regionales de Ética en Investigación Médica y Sanitaria (REC SØ). Antes de la inclusión de pacientes, las Juntas Éticas de los centros incluidos deberán revisar y aprobar el protocolo (actualmente aprobado en el Hospital Universitario Akerhus).