Como Tratar Melhor as Lesões do Ligamento Cruzado Anterior

Apesar de anos de pesquisa sobre o tratamento de lesões do LCA, permanece incerto quem deve se submeter à cirurgia reconstrutiva e quem não deve.

Nosso projeto visa fornecer respostas definitivas a essas importantes questões clínicas que afetam mais de 4.000 pacientes por ano na Noruega. Forneceremos essas informações realizando um grande estudo de eficácia comparativa de tratamentos padrão para deficiência de ACL. Este RCT explora a infraestrutura do Norwegian National Knee Ligament Registry (NNKLR), que inclui exclusivamente lesões do LCA não tratadas cirurgicamente e tem cobertura quase completa de reconstruções cirúrgicas. Nosso projeto de RCT de registro multicêntrico reduz consideravelmente os custos e nos permite incluir mais pacientes mais rapidamente. Consequentemente, o desenho e o tamanho do estudo darão aos resultados uma excelente validade externa.

Cirurgia ou não? Estima-se que 50% dos pacientes com ruptura do LCA sejam tratados cirurgicamente com uma reconstrução.[1, 2] A maioria dos pacientes é jovem e ativa.[3] O consenso geral na Escandinávia é que os pacientes que conseguem recuperar a função aceitável do joelho apenas após a reabilitação ativa não devem ser operados inicialmente. Esse algoritmo de tratamento é apoiado principalmente por apenas um estudo controlado randomizado de alta qualidade.[4, 5] Estudos prospectivos relataram que a recuperação funcional, o resultado em longo prazo do paciente e o sinal radiográfico de osteoartrite são semelhantes entre pacientes tratados cirurgicamente ou não cirurgicamente.[6-8] No entanto, a conclusão sobre causa e efeito não pode ser feita devido aos desenhos do estudo. Uma revisão Cochrane recente concluiu que há uma evidência de baixa qualidade de que não há diferença entre tratamento cirúrgico e não cirúrgico, e faltam estudos com alta validade externa.[9] No debate sobre cirurgia precoce ou não, o risco de lesão meniscal e condral subsequente em um joelho instável é frequentemente destacado pelos promotores da cirurgia precoce. No entanto, os estudos por trás desse argumento relatam a correlação entre o momento da cirurgia e as lesões meniscais e da cartilagem concomitantes, e não se o tratamento inicial escolhido foi cirúrgico ou não cirúrgico.[10] Isso introduz um viés de seleção, pois pacientes com cirurgia tardia podem não ser representativos de todos os pacientes não tratados cirurgicamente. Os achados em uma revisão sistemática sobre esse tópico pelos autores do grupo do projeto destacam que a estimativa incerta de novas rupturas meniscais após a lesão do LCA não deve orientar a prática clínica para todos os pacientes.[11] Embora a estabilidade da articulação geralmente seja alcançada com a cirurgia, a taxa de retorno ao nível de atividade pré-lesão após a cirurgia é relatada em menos de 50%, e nenhum resultado consistente na redução do risco de osteoartrite posterior foi mostrado.[12] Reconhecidamente, o risco de complicações graves após a reconstrução do LCA é geralmente baixo, porém ainda potencialmente devastador para a função do joelho.[13, 14]

Sobre o Registro Nacional Norueguês de Ligamentos do Joelho

O NNKLR foi estabelecido em 2004 como o primeiro registro nacional de ligamento cruzado do mundo [15]. O NNKLR avalia o resultado com base no Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), que é o padrão-ouro validado pela medida de resultados relatados pelo paciente (PROM) [16] e registrando cirurgias de revisão ou outras cirurgias no joelho índice. Desde 2004, as reconstruções do ligamento cruzado realizadas na Noruega são registradas no registro com posterior registro de cirurgias de revisão e com entrada de PROM aos 2, 5 e 10 anos de pós-operatório. Pouco menos de 3.000 pacientes são incluídos anualmente no registro. Isso forneceu um recurso exclusivo para pesquisa e avaliação de qualidade, detectando procedimentos cirúrgicos inferiores e fornecendo informações de prognóstico para orientar a prática.[17] Os registros tiveram duas grandes deficiências que limitam o impacto geral da pesquisa:

1. Lesões não tratadas cirurgicamente não foram incluídas. Esse viés de seleção distorce severamente a base de evidências para as diretrizes de tratamento.[17, 18,19] A NNKLR recentemente pilotou um projeto tentando consertar essa fraqueza.[20] A licença para NNKLR emitida pela Norwegian Data Inspectorate foi alterada para permitir a inclusão do paciente no momento da lesão do LCA, permitindo o acompanhamento dentro do registro para os pacientes não submetidos à cirurgia.
2. O desenho é fundamentalmente o de uma coorte prospectiva. Isso não permite que os pesquisadores tirem conclusões firmes sobre as diferenças nos resultados entre os tratamentos. Essa grande fraqueza de todos os registros nacionais de LCA se deve ao viés inerente de ser principalmente observacional.

Register-RCT O RCT clássico corrige o viés de confusão ao alocar pacientes aleatoriamente para cada tratamento, garantindo uma distribuição igual das características medidas e, principalmente, não medidas. No entanto, os RCTs geralmente têm critérios rígidos de inclusão e exclusão, levando a uma generalização diminuída para a população em geral. Pode-se perguntar para que servem os RCTs se eles podem responder a perguntas sobre apenas uma pequena fração da população.[21] Eles costumam ser caros e demorados, limitando a quantidade possível de pacientes incluídos. Recentemente, como resposta a essas limitações, foi proposta a implementação da randomização em registros, denominada "RCT baseado em registros" (R-RCT).[22] A promessa dessa abordagem foi destacada em periódicos de alto escalão como a "próxima tecnologia disruptiva em pesquisa clínica".[21] Simplificando, os pacientes são incluídos em um registro de qualidade e o tratamento é randomizado. Os dados do resultado são coletados automaticamente através do cadastro, reduzindo custos e simplificando o acompanhamento. A análise dos dados de registro subsequentes pode concluir sobre estimativas de efeito entre tratamentos com o mesmo nível de evidência daqueles de RCTs regulares, apenas com maior validade externa. A viabilidade dos R-RCTs foi demonstrada principalmente em ensaios relacionados a intervenções em cardiologia e só muito recentemente foi usado em cirurgia de trauma ortopédico [23-25].

Problemas de recrutamento foram destacados como um desafio em um RCT anterior sobre o tratamento do LCA.[26] O R-RCT medeia isso facilitando a colaboração multicêntrica para garantir a inclusão rápida de pacientes nos ensaios propostos.

Hipóteses, metas e objetivos O objetivo geral deste projeto é avaliar o efeito do tratamento cirúrgico e não cirúrgico de pacientes com ruptura completa do ligamento cruzado anterior, conforme avaliado com o KOOS, que é o padrão-ouro comumente aceito para resultados relatados pelo paciente medida para lesões no joelho [16].

Objetivos primários Investigar o resultado do tratamento cirúrgico e não cirúrgico da lesão do LCA por meio de um RCT baseado em registro multicêntrico com coleta de desfechos de desfechos primários realizada exclusivamente pelo NNKLR

Metodologia do projeto O NNKLR acompanha os pacientes até 10 anos e este é o tempo mínimo que o projeto acompanhará os pacientes incluídos. Incluímos no consentimento a possibilidade de contactar todos os doentes após o acompanhamento regular por parte do NNKLR pois planeamos acompanhar os doentes até 20 anos após a lesão e também incluímos no consentimento a possibilidade de ligação a, por exemplo, o norueguês Registo de Artroplastia.

Estruturação do projeto, seleção do método e análise Todos os centros participantes já atendem pacientes com lesão do ligamento cruzado e possuem todos os equipamentos necessários para isso. A coleta de dados na inclusão será exclusivamente através de um sistema seguro baseado na web (Medisinsk Registreringssystem (MRS)-Helse Midt-Norge IT). Durante o planejamento e a execução do estudo, o grupo de pesquisa trabalhará em estreita colaboração com o NNKLR.

Métodos O NNKLR é um registro nacional de qualidade. A notificação de pacientes tratados cirurgicamente ao registro é obrigatória para o cirurgião. O cirurgião relata dados específicos do paciente e detalhes cirúrgicos em um formulário em papel ou por meio de uma interface segura baseada na Web no momento da inclusão. As informações sobre os implantes utilizados na cirurgia são registradas com adesivos fornecidos pelos fabricantes anexados no formulário de papel e pela leitura dos códigos de barras que fornecem as mesmas informações ao relatar eletronicamente. Dados idênticos específicos do paciente são coletados na inclusão para os pacientes tratados não cirurgicamente. A interface baseada na web é mantida pelo Sistema de Registro Médico no departamento de TI da Central Norway Regional Health Authority. O NNKLR será a principal fonte de coleta de resultados nos ensaios planejados. O paciente relata PROMs no momento da inclusão e no acompanhamento de 2, 5 e 10 anos, por meio de formulário em papel ou eletronicamente. O acompanhamento clínico com subsequentes reconstruções primárias ou de revisão do LCA ou outra cirurgia do joelho no joelho indicador ou contralateral deve ser relatado ao registro pelo cirurgião.

Desenho do estudo O desenho do estudo é um ECR multicêntrico baseado em registro. A reabilitação estruturada será idêntica em ambos os grupos e seguirá diretrizes orientadas por objetivos padronizados.[27, 28] Estratégia de randomização: A randomização será realizada quando os pacientes forem incluídos na primeira visita por meio do módulo de randomização embutido NNKLR desenvolvido e implementado neste projeto. Utilizaremos a randomização centralizada estratificada pelos centros participantes[29, 30] A ocultação da alocação será garantida ao exigir o registro no NNKLR e no R-RCT antes que a alocação seja revelada.

Cálculo do tamanho da amostra: O cálculo do tamanho da amostra será baseado em um desvio padrão de 20 para KOOS Quality of Life, um poder estatístico de 90% para detectar uma diferença clinicamente relevante mínima de 10 entre os grupos de tratamento, um nível alfa de 0,05 e permitindo uma taxa de abandono de 20%.[5] No ECR de tratamento não cirúrgico vs. cirúrgico sem estratificação por idade e nível de atividade, serão necessários pelo menos 230 pacientes. Permitir a análise de subgrupos nos níveis de atividade com base nas melhores estimativas aumentará o tamanho da amostra para aproximadamente 328 pacientes.

Análises estatísticas: Todos os indivíduos randomizados serão incluídos na análise. A investigação do endpoint primário será realizada usando análise de covariância para os diferentes grupos de tratamento, estratificados por local e ajustados e não ajustados para os escores KOOS basais.[31] Serão realizadas análises de intenção de tratar e de acordo com o tratamento. A ausência de uma diferença clinicamente relevante será assumida se o intervalo de confiança da diferença incluir diferenças de menos de 10 unidades entre os grupos. Os desfechos secundários serão analisados ​​por análise de covariância (KOOS) e testes qui-quadrado (retorno ao nível de atividade pré-lesão). Dados adicionais coletados fora do NNKLR são imagens clínicas (MRI/raios-x) tiradas durante o tratamento. O uso de recursos (economia da saúde) será analisado por meio da vinculação a outros registros (ex. NPR, IPLOS, Reseptregister) conforme declarado no consentimento e, se necessário, complementado com dados do prontuário eletrônico do paciente.

Financiamento O projeto é totalmente financiado pelo Programa para klinisk behandlingsforskning (KLINBEFORSK) com uma doação para o período de 2020 a 2024. Não há interesses financeiros envolvidos nem para os pesquisadores nem para os pacientes neste RCT.

Envolvimento do usuário Fizemos uma parceria com um usuário nomeado.

Considerações éticas e tratamento de dados Todos os participantes devem dar consentimento informado por escrito para serem incluídos tanto no NNKLR quanto no RCT baseado em registro. A NNKLR tem uma licença permanente da Norwegian Data Protection Authority ref.nr. 16/01130-3/CDG abrangendo pacientes tratados cirurgicamente e não operatórios incluídos no registro. O protocolo para o RCT baseado em registro e o consentimento aprovado pelo usuário foram revisados ​​e aprovados pelos Comitês Regionais de Ética em Pesquisa Médica e de Saúde (REC SØ). Antes da inclusão do paciente, os Conselhos de Ética nos centros de inclusão precisarão revisar e aprovar o protocolo (atualmente aprovado no Akerhus University Hospital).